Это не «последние новости», что существует значительная неудовлетворенность потребителей планами PPO Covered California из-за уменьшения сетевого включения. Тем не менее, существует критическая новая проблема с планами PPO Covered California, которые еще предстоит выявить.
Будучи генеральным директором ведущего подросткового центра лечения наркомании и психического здоровья в Лос-Анджелесе, крайне важно, чтобы я оставался в курсе охвата Covered California для планов HMO, PPO и EPO. Мне нужно быть хорошо осведомленным о премиях, франшизах, доплатежах, исключениях, наличных максимумах, предварительных авторизационных требованиях, возмещениях в сети и вне сети, этот список продолжается.
Поскольку открытая регистрация на 2015 год планов медицинского страхования через Covered California начинается 15 ноября 2014 года и заканчивается 15 февраля 2015 года, я хочу, чтобы мои клиенты четко понимали, что покупка медицинского плана с серебристым, золотым или платиновым уровнем с помощью Covered California означает. Многие семьи изо всех сил пытаются найти доступное, качественное покрытие здравоохранения PPO, которое позволяет им как гибкость, так и более высокую компенсацию (после того, как вычитаются франшизы) для поставщиков вне сети. Знание фактов может помочь отдельным лицам и семьям принять взвешенное решение о включении плана.
В 2013 году многие планы Covered California не раскрывали свои контрольные показатели возмещения в течение открытого периода регистрации. Таким образом, потребители, которые думали, что могут приобрести планы PPO для поиска поставщиков услуг вне сети, были для грубого пробуждения.
Мало того, что они не знали, что такие перевозчики, как Blue Shield, будут возмещать только входящие в сеть заявки на «Разрешенную сумму» для внутрисетевых услуг (до тех пор, пока фактические страховые документы, озаглавленные «Свидетельство о покрытии», не будут доступны им ПОСЛЕ открытая регистрация), но, кроме того, эти «всеобъемлющие» страховые документы полностью не раскрыли контрольный показатель для расчета «Разрешенной суммы».
Исторически сложилось так, что в страховых планах четко указаны их критерии возмещения, основанные на «разумных и обычных» ставках (справедливая база данных) или на проценте графика Medicare.
Не так со многими планами, такими как планы закрытых Калифорнийского плана PPO Blue Shield, которые ничего не говорят о привязке их возмещения к Medicaid (на бирже обмена без посредников Medicaid ACA) до тех пор, пока не будут выплачиваться пенни по доллару. Это позволяет пациентам и их семьям (а также многим хорошо осведомленным провайдерам) вывести, что критерии Medicaid должны применяться к их планам.
Хотя потребители могут узнать о возмещении расходов до получения каких-либо услуг вне сети, ни один страховщик не ответит на такие вопросы (не говоря уже о признании их общего контрольного показателя) до начала регистрации плана. Потребителей побуждают к участию без доступа к важной информации.
Если вы просматриваете сайт Covered California для регистрации на 2015 год, еще раз не видно, что для любого плана обмена (для 2014 или 2015 годов) имеется один сертификат / свидетельство о покрытии (контрольный документ юридического плана). Большинство из них вы найдете документы, относящиеся к конкретному плану, которые называются «Резюме преимуществ и покрытия», как и для «Ultimate PPO» Blue Shield.
Однако существенный срок покрытия отсутствует из «Краткого изложения преимуществ и покрытия» – критерия возмещения страховщиками как для внутренних, так и для внесетевых услуг – так, чтобы каждый, кто надеялся полагаться на PPO для внеочередного обслуживания, преимущества сети в темноте о том, что они покупают.
Кроме того, потребители не понимают, что «карманный» максимум в размере 7000 долларов США для заявлений PPO вне сети, например, на самом деле не является максимальным размером в 7000 долларов. Так как страховщики, такие как «Синий щит», привязали свои ставки возмещения к Medicaid (или некоторую процентную долю), они рассматривают только их «Допустимую сумму» как заслуживающие доверия по сравнению с наличными максимумами.
Таким образом, если стоимость за пределами сети составляет 1000 долларов США в день, а Blue Shield определяет, что допустимая сумма (на основе ее нераскрытого теста) составляет 150 долларов США в день, и поэтому совместная оплата пациента составляет 15 долларов США в день за ( «Платиновый» или 90%) план PPO, оставшаяся часть страхового обязательства в размере 850 долларов США НЕ засчитывается в максимальный размер наличных средств. Только $ 15 / day рассчитывает на их наличную сумму.
Другими словами, почти невозможно представить, чтобы любой внекорпоративный годовой максимум мог быть удовлетворен до того, как страховщик начнет выплачивать 100% – и даже тогда только при 100% от «Разрешенной суммы». »
Таким образом, потребители не могут понять, что они будут покупать планы «серебро, золото или платиновый уровень» по ценам «бриллиантов» только для получения более низкого покрытия, которое оставляет им огромную сумму долга и расходов.
По моему профессиональному мнению, потребители должны быть категорически предупреждены об обменных пунктах в Обзоре Калифорнии, поскольку они, по сути, приписывают премию за привлекательность преимуществ, которые потребители никогда не смогут восстановить.
Несмотря на то, что в этом вопросе нет актуального решения, я настоятельно рекомендую обратиться к «Covered California» и страховым компаниям с просьбой о прозрачности в отношении покрытия планов, которые вы планируете приобрести. Вы – потребитель, и ваше здоровье, или любимое, не должно подвергаться риску.
