Почему DSM-5 беспокоит европейских психиатров

В сентябре прошлого года в сообщении под названием « Настроение настроений против DSM во Франции» я сообщил об аргументах и ​​проблемах Stop DSM , группы, базирующейся в Париже, включая (среди прочего) видных психиатров и психоаналитиков, нарушенных полномочиями Американской психиатрической Ассоциация и ее «однопутная» акцент на биологической психиатрии. Сегодня я с удовольствием включаю в себя мысли Патрика Ландмана, психиатра и ассоциированного исследователя из Университета Парижа VII, который выражает свою озабоченность вероятными последствиями DSM-5, в том числе по диагностическим и отпускаемым по Европе ценам. В выдержках из более длинного эссе он объясняет, почему ВОЗ должна дистанцироваться от DSM-5, как руководство изменило европейскую психиатрию к худшему и почему практикующие по всему миру должны бойкотировать издание. Появляется внушительный список американских СМИ о DSM-5 , который сам показывает, насколько близко европейцы следуют публикации.-CL

DSM-5 будет опубликован 20 мая 2013 года. Если европейцы будут обеспокоены публикацией классификационной системы, в которой нет юридической валюты, тем более что не все системы социального обеспечения в Европе требуют диагноза в качестве предварительного условия для возмещения расходы на психиатрическую помощь?

Я попытаюсь объяснить кратко, почему европейцы должны быть, действительно , обеспокоены DSM и его последствиями.

Во-первых, DSM потерял свою ставку: нет жестких биологических маркеров, которые позволили бы установить психиатрический диагноз.

• Как я могу обращаться с психическим ипостасом моего отца?
• Сохранение психического здоровья в колледже: разговор
• Живопись Скука в эпоху Возрождения
• 7 правил прощения
• Тихоокеанский книжный клуб сердца – 1-й удар

DSM способствовал изменению мышления и парадигм глобальной психиатрии. Проще говоря, классическая клиническая психиатрия и психоаналитически вдохновленные теоретические ориентации были заменены психиатрией, которая считает себя как можно более объективной, как можно более объективной, как основанной на консенсусе и, прежде всего, научной.

Мы видели много надежды на то, что наука может, наконец, разблокировать ключ к психическим заболеваниям. Но эта твердая вера в научную психиатрию будущего, проводимую защитниками DSM , до сих пор оказалась необоснованной: через тридцать лет после ее публикации до сих пор нет подтвержденного научного объяснения, генетического или биологического, для психических заболеваний. Несмотря на сотни миллионов долларов, которые были инвестированы в эту отрасль исследований, мы все еще ожидаем, что биологические маркеры «спасения» должны были принести. По мере того, как исследования прогрессируют, задача становится все более сложной, а научное осмысление психических заболеваний продвигается все дальше и дальше в будущее.

Даже после того, как Соединенные Штаты объявили 1990-е годы «десятилетием мозга», биологическая психиатрия так полностью потерпела неудачу в попытке дать психиатрие прочную научную основу, что мы должны наконец задать вопросы о ее методологии и эпистемологических основах. В то же время фармацевтическая промышленность продолжает получать новые психотропные препараты с все большей скоростью.

• «Предотвращение» – программа борьбы с подростковой зависимостью
• Диетические безалкогольные напитки, связанные с депрессией
• Мифический микс
• Опасность выпивки до отключения
• Психические заболевания, политика и оружие

Во-вторых, соответствует ли успех фармацевтической промышленности научному прогрессу?

Если психиатрический диагноз остается полностью предметом клинической практики, и этиология психического заболевания не выяснена, как мы должны понимать удивительный бум фармацевтической промышленности, который с большой регулярностью продолжал внедрять новые психотропные препараты на рынок, хотя не найдены надежные биологические маркеры для этих разных заболеваний?

Мы видим искусно поддерживаемую путаницу между постоянным расширением исследования и истинными научными прорывами, которые на самом деле минимальны. Этот подход, специфический для психофармакологических исследований, позволяет нам классифицировать поведение и эмоции, затронутые этими продуктами, один за другим и проверять небольшие различия между эффектами продуктов. Совершенно верно, что этот метод дает нам полезную информацию о нейротрансмиттерах, но его целью и амбициями является разработка инструментов для выбора среди психотропных препаратов, поиск других, более эффективных и, в конечном счете, создание своего рода атласа, исследование все человеческое поведение – из всех человеческих эмоций – которые станут целью, в свою очередь, будущих лекарств.

Это приводит к исключительной заинтересованности в психиатрии, которая имеет дело с наблюдаемым поведением, с только прямыми и сознательными эмоциями. И это именно то, что может предложить DSM , с двумя последствиями: одно – синергия между фармакологическими исследованиями и развитием нозографических категорий DSM . Во-вторых, растущая патология эмоций и поведения в ответ на постоянно расширяющуюся сферу действия психотропных препаратов.

Что изменилось с DSM-III ?

Не нужно говорить о потенциальных конфликтах интересов или о каком-либо заговоре «Большой Фармы»; этот синергизм можно объяснить просто как эффект домино. С DSM-III и его ориентацией на поведенческие симптомы психиатрия вошла в новую историческую эпоху фармакоиндуцированной клинической психиатрии, которая следует ритму «маркеризации» продуктов, которые психотропные препараты представляют для процветающей фармацевтической промышленности.

Новое лекарство приводит к созданию новых диагнозов или модификации существующих. Следовательно, не имеет значения, является ли DSM клинически обязательным для европейских психиатров, потому что в нашем либеральном и глобализированном мире дух DSM и фармако-индуцированная модель клинической психиатрии быстро становятся универсальными. Поэтому, чтобы ответить на первоначальный вопрос: хотя научный прогресс лишь скромный и не выходит за рамки лабораторных условий, рост рынка действительно очень силен.

Каковы последствия фармакоиндуцированной психиатрии и методологии DSM ?

Психиатрия вступила в новую эру DSM , но ни одна из многих оценок, проведенных в ее названии в США и Европе, не показала значительного или продолжительного улучшения психического здоровья их граждан. Чтобы привести лишь один из многих возможных примеров, в период с 2000 по 2009 год потребление антидепрессантов в странах ОЭСР увеличилось в среднем на 60%. Ни одно исследование не показало снижения распространенности депрессии. Скорее наоборот: уровень самоубийств в Исландии, стране, которая потребляет наибольшее количество антидепрессантов на душу населения, неизменно в течение последних десяти лет.

В качестве основы для фармакоиндуцированной психиатрии, DSM привело к растущей медикализации эмоций, в результате чего различия между нормальностью, ее вариациями и ее патологиями почти исчезли.

DSM также вызвал инфляцию в психиатрических диагнозах, которые являются как клинически, так и научно обоснованными, и которые включают в себя «всевозможные» категории или химеры, которые являются источником искусственных эпидемий, в результате чего психотропные препараты все чаще предписываются детям, в свою очередь что приводит к побочным эффектам, таким как ожирение, сердечные заболевания, наркомания или передозировка, дорожно-транспортные происшествия, потеря торможения, насильственные действия и т. д. – оставляя в стороне многочисленные психологические, связанные с семьей и социальные последствия, такие как стигма или исключение, маркировка человека с психиатрическим диагнозом, в случае ложных срабатываний.

Серьезным является тот факт, что «одноканальное мышление» DSM привело к уменьшению интереса к социальному и психологическому контексту всех психических заболеваний в пользу его биологических и поведенческих аспектов. Это также способствовало тому, что новые поколения психиатров и психологов учат дискредитировать психотерапевтические и социальные методы реинтеграции, которые, тем не менее, являются абсолютно важной частью повседневной практики психиатрии.

Методология DSM , основанная на визуальном наблюдении или стандартизированных интервью, с использованием списка различных поведенческих симптомов (сгруппированных вместе как «расстройства», основанные на консенсусе, а не на научных доказательствах) сыграла значительную роль в фрагментации клинической области, где мы видим все большее число специалистов или специализированных центров, часто за счет терапевтического союза и непрерывности медицинской помощи, хотя последние являются важными прогностическими факторами при длительной болезни.

Концепция психического диагноза DSM как фиксированного, а не развивающегося состояния способствовала возникновению путаницы между оправданным предупреждением и случайным предсказанием, которое иногда может представлять опасность для гражданских свобод.

Наконец, основное внимание DSM к экспертным системам стало источником многочисленных «руководящих принципов», которые, предположительно, помогают диагностировать, поощряют уже перегруженных врачей общей практики (в среднем 70% всех транквилизаторов и антидепрессантов в Европе назначаются врачами общей практики), чтобы реагировать к экзистенциальным жалобам с помощью лекарств.

Это не имеет очевидной пользы для пациентов, которые только слегка или умеренно подавлены, и которые могут получать другие формы терапевтического ответа. Некоторые медико-экономические исследования поставили под сомнение назначение наиболее часто используемых психотропных препаратов из-за большой разницы, во-первых, между их теоретической эффективностью, то есть степенью, в которой пациент должен получать выгоду от данного медицинского вмешательства, и их реальную эффективность, то есть выгоду, полученную этим вмешательством в повседневных условиях. Во-вторых, существует еще большее различие между теоретической эффективностью и эффективностью препарата, то есть полученная медицинская помощь в отношении затрат на вмешательство, выраженная в отношении необходимых человеческих или материальных средств и, прежде всего, с точки зрения риски.

DSM в эпоху медико-экономической

Первоначально созданный в качестве статистического инструмента, DSM впоследствии был принят органами здравоохранения США и навязан всем заинтересованным сторонам в американской системе здравоохранения, так что сегодня МКБ-10 по- прежнему не имеет юридической силы в Соединенных Штатах. Учитывая значение США в западной экономике, в условиях, когда медицинская экономика, т. Е. Экономическая рационализация расходов на здравоохранение, ежегодно становится все более заметной, принятие DSM также косвенно повлияло на разработку МКБ-10 , которая теперь намного ближе к DSM . Это было не так для ICD-9 . Другими словами, ВОЗ присоединилась к DSM.

Вся доктрина медицинской экономики фактически основана на классификации диагнозов для оценки соотношения затрат-эффективности, соотношения затрат и полезности или соотношения затрат и выгод для данного терапевтического метода. Кроме того, эта классификация должна быть достаточно надежной, чтобы передавать порог «взаимной надежности», служить инструментом сравнения для различных методов лечения или оценивать экономические издержки терапевтических инноваций.

Версии -III и -IV DSM оказались успешными медико-экономическими инструментами, но DSM-IV TR и, еще больше, предстоящий DSM-5 все чаще рассматриваются как ведущие к непомерным социальным издержкам. Снижая диагностический порог, они способствуют чрезмерному диагнозу, и, создавая новые диагностические категории, они способствуют чрезмерной медицине, тем самым нанося ущерб не только общественному здоровью, но и государственным финансам, которые могут быть использованы для лучшего использования.

В последнее время, и по этим причинам, DSM подвергается более пристальному анализу, в том числе в области самой медицинской экономики, где он ранее наиболее часто рассматривался как соответствующий. Он одновременно терял пользу в области исследований, когда, например, Стивен Хайман, бывший директор Национального института психического здоровья (NIMH), финансирующий исследования правительства США в области нейронауки, утверждал, что DSM наносит ущерб исследование. Он призвал увеличить финансирование исследований, проводимых вне его классификационной системы.

В течение последних двух лет мы также видели нарастающую волну критики против DSM из системы здравоохранения США, в том числе от протестов, таких как «открытое письмо» Американской психологической ассоциации, подписанное более чем двенадцатью тысячами человек; критика и последующая просьба Британского психологического общества; отставки экспертов, участвующих в разработке DSM-5 , таких как два члена Рабочей группы по нарушениям личности, а также протесты различных участников гражданского общества, например, пользователей здравоохранения, выживших психиатров, организаций-членов организации «Психическое здоровье Европы» , кампанию STOP DSM , которая базируется в континентальной Европе и Южной Америке и т. д. Эти инициативы привели к созданию двух сотрудничающих комитетов: «Комитет бойкота DSM-5 » и «Международный комитет по реагированию DSM-5 ».

Всюду по Европе и по возможности мы должны продолжать разрабатывать альтернативные системы классификации, перекодировать их в МКБ-10, чтобы сохранить однородность, необходимую для международного обмена, как это происходит во Франции с французской классификацией психических расстройств детей и подростков (CFTMEA ).

Эти альтернативные системы классификации должны быть созданы в сотрудничестве с пользователями психиатрии, чтобы избежать стигматизации этикеток, и место и знания этих пользователей должны быть полностью признаны.

Наконец, европейские клиницисты, которые участвуют в разработке будущего МКБ-11, должны полностью учитывать критику DSM-5, чтобы не воспроизводить свои ошибки и должны дистанцироваться от методологии DSM-5 , поскольку она настолько ошибочна , Однако бойкот не является самоцелью: нам нужен конструктивный подход и он не может просто протестовать против DSM-5 или защищать возвращение до DSM-III или даже категорически отказаться от улучшений, вызванных биологической психиатрией и психотропными препаратами, на идеологических оснований.

Поэтому в качестве второго шага, который должен быть посвящен размышлению и обсуждению, важно, чтобы все политические и групповые действия, такие как бойкот (это амбициозная цель, поставленная двумя бойкот-комитетами), позволяют вести диалог между различными течениями европейской психиатрии, освобожденной от ига DSM и его методологии. Эти течения могут с гордостью считать между собой критическую психиатрию, пост-психиатрию, институциональную психотерапию, органодинамику, феноменологическую психиатрию, секторную психиатрию, психиатрию вне диагноза, психиатрию человека, а также большое разнообразие терапевтических методов, которые выходят за рамки рецепт психотропных препаратов и поведенческих методов лечения. К ним относятся открытый диалог, системная терапия, психодрама, институциональный подход, психоанализ, межличностная психотерапия, нарративная терапия и многое другое, в духе открытости для науки, уважения к пользователям, человеческой субъективности и прав человека, а также в сотрудничестве с нашими неевропейских коллег, которые разделяют одни и те же убеждения и проблемы.

Я не буду покупать DSM-5 . Я не буду использовать его. Я не буду учить это.

Патрик Ландман, Université de Paris VII

Рекомендации:

* DSM-5 в беде: блог « Психология сегодня» д-ра Аллена Фрэнсиса, председателя целевой группы DSM-IV

* DX Revision Watch: Исключительный сторожевой сайт Suzy Chapman для вопросов вокруг DSM-5, ICD-11 и ICD.

* Заявление о вызовах концерна для бойкота DSM-V (GoodTherapy.org, 1 марта 2013 г.)

* «Отвращение к обществу»: новое психическое расстройство может означать людей, которые беспокоятся о своем физическом здоровье как психически больные ( National Post , 18 февраля 2013 г.)

* Почему DSM-5 стоит 199 долларов США? ( Huffington Post , 24 января 2013 г.)

* Горе по поводу новой депрессии ( New York Times , 24 января 2013 г.)

* Горе и беспокойство – это не психические заболевания ( BBC UK, 17 января 2013 г.)

* Плохая новость: DSM-5 отказывается исправлять дисбаланс соматических симптомов ( психология сегодня , 16 января 2013 г.)

* Огненная буря над новой психиатрической Библией ( журнал Discovery , 17 декабря 2012 г.)

* Когда пороги диагностики уменьшаются, «Нормальный» становится недостижимым ( Medical Express , 13 января 2013 г.)

* Сколько миллиардов в год будет стоить DSM-5? ( Bloomberg News , 20 декабря, 20

* Будет ли новая «психиатрическая Библия» менять диагноз? ( Миннесотское общественное радио , 18 декабря 2012 г.)

* DSM-5 : анахроничный до своего времени бойкот DSM-5 ( Mad в Америке , 10 декабря,

* Новый темп расстройства темпа ( Slate , 7 декабря 2012 г.)

* Почему люди так заинтересованы в DSM-5 ? ( Scientific American , 6 декабря 2012 г.)

* DSM-5 – это руководство, а не Библия – игнорирует его десять худших изменений ( психология Toda y, 2 декабря 2012 г.)

* Окончательное исследование отвергает диагноз «риск психоза» и не наносит никакой лечебно-профилактической помощи ( Huffington Post, 16 апреля 2012 г.)

* Если азартные игры, игры и секс являются привыкание, что такое зависимость? ( Huffington Post , 16 апреля 2012 г.)

* DSM-5 критикует финансовые конфликты интересов ( ABC News , 13 марта 2012 г.)

* Сравнение финансовых ассоциаций DSM-IV и DSM-5 с промышленностью: персистирующая проблема сохраняется ( PLoS Medicine , 13 марта 2012 г.)

* Является ли Горе формой депрессии? ( Атлантика , 3 марта 2012 г.)

* Психологи опасаются, что руководство США расширит диагноз психических заболеваний ( Guardian , UK, 9 февраля 2012 г.)

* Предлагаемые изменения в определении аутизма могут означать новые диагнозы для людей с Аспергером ( CBS News , 20 января 2012 г.)

* Пересмотр психиатрического руководства под огнем ( San Francisco Chronicle , 26 ноября 2011 г.).

* Элизабет Рудинеско, «Jouir de la vie n'est pas une pathologie» ( Les quotidiennes, 8 mars, 2010).