Первый шаг в оказании помощи психически больным – не навредить им.
К сожалению, американский подход к исключению и пренебрежению часто заставляет людей становиться намного хуже, а не помогать им поправляться.
Конкретные формы жестокого обращения резко изменились за последние 50 лет, но их совокупное дегуманизирующее воздействие было постоянным.
Тяжело больные обычно складировались в государственных больницах, которые были грязными, переполненными, вонючими и унылыми, давая изначально доброкачественную концепцию «убежища» ее нынешнюю страшную коннотацию.
Я был там и увидел, почувствовал запах и почувствовал деградацию этих позорных «ямок змей». Живя безнадежно и беспомощно, без свободы, прав или будущего, было достаточно, чтобы сбить любого с ума. Не удивительно, что это вызвало появление худших симптомов у людей, которые уже были обеспокоены психическими заболеваниями. Многое из того, что казалось первичным симптомом болезни, было скорее вторичным ответом на тошнотворный контекст, в котором мы поместили наших «пациентов» заключенных.
Поэтому я был надежен и взволнован, когда движение за реформу психического здоровья набрало силу. Он стремился закрыть ужасные больницы и заменить достойную заботу об общине и жилье. Эта чистая волна объединила бы преимущества новых методов в общинной психиатрии с кажущейся магией новых чудодейственных препаратов, которые только что были введены в повседневную практику.
Теория деинституционализации была велика, но ее реализация в США оказалась полной катастрофой. Правительства штатов, ранее отвечавшие за покрытие расходов на психиатрическую помощь, использовали деинституционализацию для выгрузки ответственности и затрат. Деньги, спасенные от закрытия больниц, должны были быть потрачены на открытие служб лечения на уровне общин и обеспечение достойного жилищного фонда. Вместо этого он был отвлечен на налоговые льготы или поддерживал другие программы.
Деинстационализация превратилась в трансституционализацию – сначала в дома престарелых для пожилых пациентов или в тюрьмы для младших. Сотни тысяч провалились сквозь трещины и стали хронически бездомными.
Лекарства, которые сначала казались такими чудесными, оказались менее эффективными, чем надеялись и регулярно вызывали вредные знаковые эффекты. Они, как правило, были необходимы, но никогда не были достаточными – и, конечно же, не были чудом.
Неготовность пациентов была быстро и безжалостно брошена из мрачных больниц в зачастую худшие условия в тюрьме или на улице. Конечный результат: США сейчас, вероятно, самое худшее место в развитом мире, чтобы иметь тяжелое психическое заболевание.
Я просто присутствовал на вдохновляющей конференции, организованной Всемирной организацией здравоохранения, чтобы помочь обнародовать, что является противопоставлением лучших психиатрических услуг – как все правильно. Это было надлежащим образом проведено в Триесте, в котором я бы очень хотел быть, если бы у меня была серьезная психическая болезнь.
400 участников конференции пришли из более чем дюжины стран, представляющих различные культуры, потребности и ресурсы. Они сообщили, как им удалось применить замечательную модель, созданную сначала в Триесте, в их самых разных контекстах. Мы в США застряли в психиатрическом темном возрасте и должны догнать остальной мир.
Я попросил доктора Марио Колуччи, психиатра из Триеста, показать нам путь. Он кратко рассмотрит историю модели Триеста, ее обоснование и то, как она работает на практике.
Д-р Colucci пишет:
«Опыт деинституционализации в Италии возглавлял Франко Басалья, харизматический психиатр и общественный организатор, который с помощью логики и морального уклонения смог также получить значительное политическое влияние. В 1978 году он убедил парламент Италии принять инклюзивный закон, требующий закрытия всех специализированных психиатрических больниц в стране.
«Басаглия способствовала замене модели, которая уважала достоинство и свободу душевнобольных; их право жить в качестве граждан в общине; и большую терапевтическую ценность привлечения их к повседневной деятельности.
«Ранее принудительная, патерналистская и исключающая медицинская модель была заменена акцентом на межличностных отношениях, улучшении условий жизни и возможностях работать и играть. Принуждение, уединение, закрытые двери устраняются.
«Основное внимание уделяется человеку; болезнь помещается в скобки. Длительное пребывание в больнице никогда не лечит психическое заболевание; они часто делают его хроническим и способствуют деморализации, наряду с новыми и худшими симптомами.
«Чтобы деинституционализация работала, должно быть не только закрытие больниц, но и открытие общества. Пациенты должны были не только выписываться из закрытых отделений, но и охватываться открытыми сообществами. Этого не происходит без большой организации, подготовки, тяжелой работы, убеждения и случайных потрясений.
«В Триесте было закрыто 1200 кроватей психиатрической больницы. Жилищные, 24-часовые общественные центры, уход на дому, социальные клубы, рабочие кооперативы и возможности для отдыха все должны были развиваться с нуля. Страх и оппозиция в обществе распустились, поскольку модель доказала свою ценность, безопасность, практичность и снижение стоимости.
«На протяжении более 35 лет в городе Триест (240 000 жителей) не было какой-либо специализированной психиатрической больницы. Приют был заменен 40 различными структурами с разными ролями и задачами.
«В настоящее время в Департаменте психического здоровья действуют четыре центра психического здоровья в общинах (открытая дверь и без ограничений), расположенных в четырех Районах, в которые делится Триестское агентство здравоохранения. Каждый из них предоставляет услуги населению около 60 000 жителей; действует 24 часа в сутки, семь дней в неделю; и для постельных принадлежностей для временных пациентов требуется только шесть-восемь кроватей. У Департамента также есть одна общая больничная психиатрическая единица с шестью кроватями; сеть поддерживаемых жилищных объектов; и несколько социальных и рабочих предприятий.
«Центры сообщества – это точка доступа, а также планирование, забота и социальная ориентация системы психического здоровья. Они обеспечивают терапевтическую, социальную и реабилитационную непрерывность.
«Семьи и друзья приветствуются в среде, которая творчески разработана и привлекательно меблирована. Эта приятная клубная атмосфера нормализуется – вы обычно не можете сказать, кто из сотрудников, кто терпелив, кто является семьей или гостем. Признавая, что отдых и удовольствие являются важной частью жизни, центры включают время и возможности для вечеринок, поездок, занятий спортом, искусства и театра.
«Дневные помещения выполняют первоначальные оценки; оказывать психотерапию; выдавать лекарства; ежедневный обед, на который приглашаются участники, семья и друзья; и создавать социальные, рекреационные и рабочие возможности.
«Деятельность группы с участием персонала, добровольцев, пользователей и семей способствует социальной сети друзей, коллег, соседей и других, которые играют важную роль в терапевтическом процессе социальной реинтеграции. Реабилитация продвигается через кооперативы, выразительные мастерские, школу, спорт, развлекательные мероприятия, молодежные группы и самопомощь.
«Посещения на дому помогают нам узнать о жизненных условиях человека; опосредовать конфликты с семьей или соседством; принимать лекарства; и сопровождать людей к визитам в больницу, государственные учреждения или на рабочее место.
«Несколько кроватей используются в разные периоды для кризисных ситуаций; для защиты от конкретного риска; или дать отсрочку как пациенту, так и семье.
«Мы постоянно слушаем и изучаем проблемы и условия жизни человека, ищем решения и лучшие способы построения нового баланса. Мы также работаем с семьей, проверяем и обсуждаем динамику и конфликты, чтобы стимулировать возможные изменения и строить альянс с терапевтической программой.
«Поддержка также предоставляется наиболее обездоленным и их семьям, благодаря экономическим выгодам, социальной интеграции, профессиональной подготовке и связыванию пациента с организациями и учреждениями, которые могут помочь удовлетворить их потребности. Различные степени помощи и защиты настраиваются и адаптируются к обстоятельствам человека и семьи.
«Общественные службы также действуют везде, где еще можно найти пользователя – дома, в больнице, домах престарелых, тюрьмах и судебных средствах.
«Мы отвечаем на призывы о срочной помощи и открыты 24 часа в сутки.
«Подход Триеста основан на пяти принципах: индивидуальные планы ухода посредством активных переговоров; обеспечение всесторонней ответственности Центров психического здоровья Сообщества на всех этапах лечения; работа с окружающей средой и социальной средой; поддержка индивидуальной свободы и сильных сторон; и поощрение подотчетности служб перед сообществом.
«В 1987 году Всемирная организация здравоохранения назначила Триест в качестве своего экспериментального центра сотрудничества для деинституционализации и охраны психического здоровья в общинах. С тех пор он продолжает работать в этом качестве и обеспечивает обучение и консультации центрам по всему миру.
«Нам повезло с четырьмя высокоэффективными и целеустремленными директорами за 35 лет нашей работы. Это обеспечило стабильность и продолжило ясность видения Басалья. Мы обняли город Триест, и Триест обнял нас. Политическое руководство города стало источником постоянной поддержки и вдохновения.
«Мы любим работать в нашей демократической и свободной среде – такой, которая выявляет лучшее в наших пациентах, наших сотрудниках и в нашем сообществе».
Спасибо, столько Марио. Я чувствую стыд и отчаяние, которые Триест предлагает так много, в то время как мы в США так мало предлагают.
Наш Национальный институт психического здоровья тратит огромные богатства, чтобы обнаружить биологическую основу психических заболеваний. Это достойное усилие, но, к сожалению, на многие десятилетия потребуется какой-либо значимый плод в повседневной жизни людей, которые теперь страдают от серьезных нарушений. Мы должны делать тяжелую и неглазучную работу по удовлетворению текущих потребностей наших пациентов, а не по банковскому делу по ставке с длинным выстрелом, в будущем будет легко лечиться на основе исследований.
Можем ли мы сделать модель Trieste в США? Да, у нас уже есть доказательство концепции. Подобные программы хорошо работали здесь в разное время и в разных местах.
Однако, к сожалению, эта модель оказалась хрупкой установкой, пытающейся укорениться в нашей менее гостеприимной и ресурсоемкой среде. Хорошие общественные программы в США, как правило, продолжаются только до тех пор, пока основатель активен, и сообщество привержено финансированию. Обычно это не очень долго.
И мы не можем сразу перейти от нашего нынешнего пренебрежения и дезорганизации к хорошо организованной системе социальной психиатрии Триеста. После столетия социальной изоляции наши пациенты находятся в гораздо более тревожном состоянии, чем пациенты в Триесте. Устранение всех случаев недобровольного лечения и резкого снижения количества лекарств возможно только при наличии сильной системы социальной поддержки. Если мы попытаемся применить модель Триеста преждевременно и по частям, то вредными нежелательными последствиями станут еще больше людей, ненадлежащим образом помещенные в тюрьму или обреченные на бездомность.
Чтобы дать системе Триеста справедливые шансы на успех в США, нам сначала нужно было
финансирование, обучение, время, самоотверженность и сострадание. И это не повсеместно, даже в Италии некоторые регионы с энтузиазмом относятся к социальной психиатрии, а другие гораздо более консервативны.
Но везде в Италии уход намного лучше, чем в США, из-за глубоких культурных традиций семейного, общинного, политического и социального обязательства заботиться о наиболее уязвимых традициях, когда-то важных и в США, но сейчас, к сожалению, наша страна. Чтобы модель Trieste работала в США, нам пришлось бы изменить отношение к психическим заболеваниям, а также о том, что значит быть сообществом. Это героические задачи, возможно, в большинстве случаев, но, возможно, в некоторых случаях.
Я надеюсь, что мы достигли дна, и все будет улучшаться. Не представляется возможным, что мы будем продолжать так сильно сокращать тяжелобольные и осуждать так много из них на жизнь, которая еще более опасна и деградирует, чем когда-то жила в старых ямах змей.
Мы можем и будем делать лучше.
