Как отмечалось в моем предыдущем блоге, в АПА происходит серьезная дискуссия относительно публикации Руководства по лечению ПТСР. Руководящие принципы были опубликованы в 2017 году, что вызвало важные дебаты, в результате чего была опубликована петиция, критикующая Руководящие принципы, за которой последовало ходатайство об их поддержке. На момент написания этой статьи в петиции, критикующей Руководящие принципы, было достигнуто более 47 000 подписей, тогда как ходатайство, подтверждающее их, насчитывало около 2500 человек.
Я решил не подписывать ни одного ходатайства. Я не подписывал петицию, критикующую руководящие принципы, потому что я не соглашался с тем, как она была оформлена. Я не рассматриваю проблему как «защищающую обработку, которая работает»; действительно, обратив внимание на это как на проблему, касающуюся конкретных методов лечения, которые работают, и просители играют прямо в работу панели. Если бы я начинал с предпосылки, что я хотел бы определить конкретные методы лечения, которые работают для ПТСР, изучение рандомизированных контролируемых исследований – не плохой путь. Как мы увидим, разработка этой проблемы с точки зрения конкретных методов лечения является частью проблемы. Я также нашел некоторые претензии в крайнем случае ходатайства. Например, вторая точка указывает, что исследования не включали пациентов с сопутствующими диагнозами, но это преувеличение. Многие пациенты в исследованиях лечения имели сопутствующие диагнозы тревоги или депрессии и имели сложные презентации. В ходатайстве также говорится, что в Руководящих принципах говорится, что они не должны использоваться для руководства страховыми решениями. Тем не менее, первый отказ от ответственности в Руководящих принципах – это именно то, где говорится: «Это руководство предназначено для того, чтобы быть желательным и не предназначено для создания требования к практике. Он не предназначен для ограничения сферы практики в законах о лицензировании для психологов или других независимых лицензированных специалистов, а также не ограничивает охват возмещения со стороны сторонних плательщиков ». Таким образом, существует ряд аспектов ходатайства, с которым я не соглашался.
Несмотря на эти опасения, я более сочувствую тем, кто подал ходатайство о Руководящих принципах, чем я сам из Руководства. Прежде чем перейти к моей критике, я скажу, что считаю, что Руководящие принципы можно рассматривать как потенциальный ресурс. Они предлагают разумный обзор исследовательской литературы о рандомизированных контролируемых клинических испытаниях (РКИ) для ПТСР. Таким образом, они потенциально выполняют полевые услуги, объединяя эту литературу и указывая на методы лечения, которые были рассмотрены с этой точки зрения. Тем не менее, Руководящие принципы не сформулированы как просто предоставление информации. Скорее они предназначены для воздействия на практику, но практически не обсуждалось, как именно они влияют на практику, а это означает, что есть много неотвеченных вопросов о том, что подразумевается в Руководстве.
Основная проблема, с которой я сталкиваюсь в Руководстве, заключается в том, что они работают от того, что я воспринимаю как ошибочные. Первая ошибка кадра заключается в том, что Руководящие принципы поддерживают биомедицинскую концепцию психосоциальных методов лечения. Я имею в виду, что они априори предполагают, что лучший способ думать о психотерапии – это процесс согласования дискретных расстройств (в данном случае ПТСР) с дискретными вмешательствами. Это достаточно хорошо подходит для медицины, но это не подходит для психического здоровья.
Скорее, как подчеркивает Брюс Уэмпольд и другие в результате информированного движения, лечение – это психо-социальный процесс. Это означает, что в Практических рекомендациях следует в первую очередь обратить внимание на процесс лечения (в Руководящих принципах кратко излагаются некоторые из этих соображений, но они преуменьшаются). Например, основные рамки включают качество отношений, разработку общей концептуализации, соглашение о задачах терапии и мониторинг прогресса и результатов. Когда это делается хорошо, следуют хорошие результаты; когда это делается плохо, следуют плохие результаты. Исследования показывают, что это общепринято, когда практик использует добросовестный подход к лечению (что означает надежный подход, основанный на основных подходах, таких как подход CBT, гуманистические экзистенциальные, психодинамические или семейные системы), и что этот процесс больше важнее, чем конкретный вид вмешательства, соответствующий конкретному расстройству.
Второй важный вопрос, который у меня есть с Руководящими принципами, заключается в том, что они не дают никаких указаний относительно того, как следует интерпретировать выводы. В частности, следует ли им интерпретировать, что эти обработки представляют собой дискретные сущности, которым необходимо следовать, как их учили, или они должны интерпретироваться как означающие, что практик должен извлекать общие принципы из результатов и руководствоваться ими в контексте практики? Это существенное различие и неясна из Руководства. Рассмотрим, например, рекомендацию по практическим рекомендациям о том, что когнитивная терапия, когнитивная поведенческая терапия и когнитивная процессинговая терапия были «сильно поддержаны». Рассматриваются ли они как отдельные методы лечения или они одинаковы? Можно ли смешивать эти «отличные» процедуры? Ситуация не становится яснее, когда мы добавляем тот факт, что в Руководящих принципах указано, что длительная экспозиция также была сильно поддержана, а также описательная экспозиция и «краткая эклектическая терапия» и EMDR были несколько поддержаны.
Мы можем конкретизировать, почему это и неясно, и довольно сложно. Во-первых, доказательства, используемые в Руководстве, были получены из РКИ. Значение РКИ заключается в выводе более точной причинно-следственной связи между переменными. Это значение действует только в том случае, если переменные являются постоянными и обобщаемыми. В исследовательской лаборатории терапии исследователи пытаются включить переменные вмешательства в соответствие с требованиями метода. Но, как известно, в реальном мире практики коробка освобождается, а переменные разливаются повсюду.
Чтобы узнать, сколько изменений может иметь значение в отношении этих методов лечения, подумайте, что моя интегративная психотерапия для взрослых классов просто наблюдала когнитивно-поведенческий подход д-ра Дональда Мейхенбаума с угнетенным и тревожным клиентом и сравнивала его с когнитивным поведением доктора Джуди Бек с депрессией клиент. Наш класс единодушно согласился с тем, что подход д-ра Мейхенбаума со своим клиентом был гораздо ближе по стилю и форме к подходу «Эмоциональный подход» д-ра Лесли Гринберга, чем к методу CBT Джуди Бек. Оба доктора. Мейхенбаум и Гринберг отслеживали влияние клиента, в основном следовали за ним, а затем переезжали, и они были обеспокоены тем, что они чутко настроены и эмоционально настроены. Напротив, д-р Дж. Бек очень сильно закрепил сеанс, переместил большую часть того, что сказал клиент, и сразу занялся конкретной заданной работой по анализу неадекватных мыслей. Если CBT Дональда Мейхенбаума ближе к EFT-подходу Лес Гринберга, чем к методу CBT Джуди Бек, что это значит о истинных различиях между этими подходами? Или, говоря иначе, поскольку CBT Джуди не был CBT Дон, что это значит, когда мы говорим, что CBT поддерживается исследованиями (но EFT – нет)? Тот факт, что CBT может сильно различаться у терапевта и установки, имеет разрушительные последствия для логической согласованности того, что Руководящие принципы пытаются обеспечить, потому что это означает, что CBT на самом деле не является четким, обобщающим сущностью (в отличие, скажем, от 20 мг Prozac, который предположительно является достаточно последовательным в разных контекстах).
Ситуация только ухудшается, когда мы добавляем в то, что различные методы лечения все сливаются. Краткая эклектическая терапия по определению – это смесь, и я понятия не имею, что это может означать в каком-либо конкретном смысле. Или рассмотрим взаимосвязь между CBT и CT. Подход Т. Бекка был КТ и теперь называется ТОС. Таким образом, идея различных вмешательств очень сомнительна.
И когда мы внимательно смотрим, мы видим, что многое из того, что действительно происходит в этих программах интервенционных исследований, – это, в основном, тестирование брендов. Для хорошего анализа этого, см. Woolfolk’s, The Value of Psychotherapy: The Talking Cure в эпоху клинической науки . Как я уже отмечал в своей книге «Новая объединенная теория психологии» , мой четырехлетний опыт работы с AT Beck, проводившим CT RCT для попыток самоубийства, состоял в том, что проект был в основном разработан для продвижения бренда CT, а не для научного изучения того, что сработало. Когда рассматриваются такие проблемы, идея о том, что конкретные вмешательства функционирует как дискретные сущности в реальном мире, весьма подозрительна. И это означает, что вся рамка RCT является подозрительной с точки зрения исследований перевода из лаборатории на практике.
Такие проблемы имеют огромное значение для того, что означает «Руководящие принципы» (или не означает). Опять же, чтобы быть конкретным, и подумайте, как они относятся ко мне. Я понятия не имею, как судить о моем подходе к травме с точки зрения Руководства. См. Здесь подробный пример, демонстрирующий мой подход к психотерапии. В специальном случае травмы я подчеркиваю различные цели исцеления из своей единой концептуальной позиции и стараюсь адаптировать изменения оправдательных описаний, восстанавливать доверие и защищать привязанности, исследовать и реструктурировать защиту, привыкание / десенсибилизацию к воспоминаниям травмы через воздействие, и взгляд для достижения снижения избегания / безопасного поведения, особенно с использованием веществ. Я также рассматриваю литературу посттравматического роста моего наставника доктора Лоуренса Калхауна.
Я не знаю, подходит ли мне мой подход: (а) приветствованы Руководящими принципами, поскольку он, по-видимому, пересекает лучшие из лучших вмешательств и следует основным основополагающим основополагающим принципам и процессам, которые основаны на науке, или (б) я полностью нарушайте рекомендации, потому что я НЕ практикуюсь на каком-либо конкретном руководстве в списке. Интерпретация (а) следует, если Руководящие принципы действительно предназначены для выделения принципов хорошей практики. Интерпретация (б) следует, если Руководящие принципы предназначены для решительной поддержки конкретных видов лечения, перечисленных, и они перечислены для практического применения, поскольку они были протестированы. То, что панель означает (b), подразумевается тем фактом, что она использовала только RCT и не указала никаких инструкций по переводу или кадрирования. Но (б) является совершенно неработоспособной интерпретацией по всем причинам, описанным выше.
Третья серьезная проблема заключается в том, что исследование РКИ связано с парадигматическими войнами в психотерапии. Войны парадигмы относятся к тому факту, что существует конфликт между теми, кто рассматривает практику психотерапии из объектива CBT, стихия психодинамической или гуманистической / экзистенциальной линзы. По целому ряду причин (включая предположения, практики, методы, временные рамки и эпистемологию) первая намного более благоприятна для запуска РКИ, к которым подходит последний. Таким образом, мы видим, что из психодинамических перспектив пресекаются, и те из CBT-перспектив, которые поддерживают интиматику. Но этот CBT против психодинамического раскола – безумие от более полного взгляда на поле. Таким образом, разработка Руководства неизбежно расколоет поле, основанное на племенах парадигм, что приводит к бесполезной делимости.
Так что должно быть сделано? Хотя подробный ответ выходит за рамки этого блога, я представлю комментарий, что мы должны начать с базового описания элементов, которые составляют хорошую амбулаторную, индивидуальную психологическую терапию. Например, из-за чего могут возникнуть такие элементы, вот моя профессиональная идентификационная информация, описывающая подход, который я применяю к практике:
Я практикуюсь как психологический врач, который в значительной степени обучается в области науки о человеческой психологии и особенно в процессах личностной, психопатологической и человеческой перемены в контексте терапии, чтобы способствовать психологической адаптации и более оптимальному психологическому функционированию для людей, нуждающихся в психологической помощи , Для этого я занимаюсь всесторонней оценкой, которая исследует ключевые области психологической адаптации (например, привычки и образ жизни, эмоции и эмоциональное функционирование, отношения и межличностные стили, защита и преодоление, идентичность и мировоззрение), помещает эти области в биологические, обучения и развития, а также реляционных и социокультурных контекстов для определения четкой формулировки человека и проблемы таким образом, который приводит к плану лечения. Это вмешательство разрабатывается в сотрудничестве с клиентом с учетом их значений, уровня функционирования, стадии изменения из меню добросовестных методов, которые могут быть уместны на основе концептуализации проблемы. Благодаря процессу осознания, принятия и активных усилий по изменению я работаю с клиентом для достижения соответствующих целей, которые установлены относительно прогноза, и отслеживается прогресс в достижении этих целей и качество отношений. В случае успеха мы переходим к обслуживанию и, в конечном счете, при необходимости, к прекращению.
Этот подход разделяют руководители движения единой психотерапии. Вот некоторые блоги, которые более подробно определяют эту перспективу. Кроме того, мы должны также определять процесс терапии, эти углы и элементы (см., Например, недавнее обсуждение Стивена Хейса и Стефана Хоффмана).
После этого определяются конкретные сценарии и диагностические соображения, и выясняются принципы лечения . Например, если мы перейдем к работе с ПТСР, мы можем охарактеризовать его как травматическую травму психосоциальной системы, которая не может быть интегрирована ни на уровень повествования и смысла (убеждения о себе, других, мире и будущем), либо в уровень первичного процесса, эмоционально нагруженные эпизодические воспоминания, таким образом, что это связано с дискомфортом, бдительностью и неадекватными шаблонами избегания. Обращение к системе создания смысла включает в себя познавательные / повествовательные / экзистенциальные перспективы, которые исследуют способы преобразования неадекватных оправданий в более точные, адаптивные и стимулирующие рост. Обращение к травматическим эпизодическим воспоминаниям связано с разработкой новых ассоциативных моделей обучения (т. Е. Десенсибилизации и привыкания и работы с помощью проблемного поведения избегания). Обратите внимание, что это напрямую связано с выводами из панели, причем когнитивной частью является первая и длительная часть поведения, являющаяся последним.
В целом, рекомендации по лечению могут быть хорошей идеей. Однако, начиная с ПТСР и заканчивая тем, что определенные конкретные формы вмешательства сильно поддерживаются, но неспособность указать, что это означает, является серьезной проблемой и приводит к более высокой температуре, чем свет. Вместо этого нам необходимо определить эффективную психологическую терапию в целом, сосредоточившись сначала на ключевых принципах и процессах, которые, как известно, обычно связаны с эффективными результатами, а затем работают оттуда, чтобы разграничить соответствующие соображения по конкретным вопросам, таким как ПТСР.
