В моем последнем посте представлены убедительные доказательства того, что метод Mando, который фокусируется на нормализации поведения в еде, работает лучше, чем CBT для расстройств пищевого поведения, как это было проверено в существующих клинических испытаниях. Это может быть отчасти потому, что почти все существующие испытания используют смехотворные определения ремиссии и восстановления и останавливаются задолго до того, как участники могут реально считаться стабильно здоровыми. Но это также может быть связано с тем, что составляющие лечения Мандо, которые отличаются от CBT, существенно повышают его эффективность. В этом посте, вызванном вопросом читателя, я спрашиваю, какова эффективность метода Мандо для вас, если вы выздоравливаете в одиночку, не пользуясь клиниками Mando или другой терапевтической поддержкой для восстановления веса.
Основными элементами метода Mando являются: Mandometer, который постепенно нормализует вашу скорость приема пищи и вашу сигнализацию о полноте; отдохнуть в теплой комнате в течение часа после еды; и никаких структурированных упражнений. И поскольку это клиника, где вся еда приготовлена для вас, и вы едите в определенное время, вы также едите «нормальные» продукты в «нормальные» времена. Это звучит очень не так, как в предыдущем сообщении (например, в этом случае), для начала восстановления после анорексии без формальной терапевтической или медицинской поддержки. Это можно суммировать следующим образом: добавьте 500 ккал к ежедневному потреблению и начните с , не беспокойтесь об изменении чего-либо еще.
Поведение в поведении или вес тела?
Кажется, что различия на теоретическом уровне сводятся к нормализации питания (в методе Мандо) и сосредоточению на нормализации веса тела (в том, что я изложил). Команда Mando ясно заявляет, что их оценка доказательств способствует нормализации поведения в отношении нормализации веса тела: их мнение состоит в том, что психологические проблемы, связанные с расстройствами пищевого поведения, не зависят от веса тела как такового, и они приводят доказательства, такие как тот факт, что психологические симптомы могут быть серьезными , и очень похож на анорексию, при булимии, когда пищевое поведение дисфункционально, но вес тела «нормальный» (например, Södersten et al., 2008, стр. 458).
Однако, когда дело доходит до эмпирических данных, конкретно касающихся лечения рестриктивных расстройств пищевого поведения, у нас пока нет подробных доказательств, позволяющих выделить значение изменений веса тела и поведения в еде. По сути, то, что мы знаем до сих пор, заключается в том, что лечение, которое нормализует ни один из двух неудач и лечение, которые нормализуют их обоих, преуспевают. В некотором смысле это просто повторение того факта, что в ограниченных расстройствах пищевого поведения, как поведенческое поведение, так и вес тела всегда искажаются: по определению, улучшение становится средством для того, чтобы снова использовать функциональные функции.
И, возможно, нет доказательств, подтверждающих нормализацию поведения в еде независимо от веса тела, потому что за определенную точку это невозможно. Если вы хотите, чтобы ваше пищевое поведение было действительно здоровым, вы должны позволить вашему весу вернуться на здоровый уровень; другими словами, если вы сильно страдаете недостаточным весом, вы не можете есть счастливо и здорово. (Противоположность неверна: вы можете иметь здоровый вес тела, но быть несчастным и нездоровым в своих предпочтениях в еде. Однако это часто является нестабильным состоянием, что обычно приводит к изменениям в весе тела. Можно представить себе серьезный случай орторексии, где навязчиво контролируя ультра-здоровую диету, физический вес тела может быть физически оптимальным, а психологическое страдание достигает экстремальных уровней. Но, учитывая, что большинство обществ в наши дни интерпретируются как «здоровые», склонны к «уменьшению массы тела», и поэтому вовлекать нестабильность. Как известно любому человеку с ограниченным расстройством пищевого поведения, очень сложно определить «идеальный» вес / индекс массы тела / жировых отложений, попасть туда и быть счастливым. Потому что, очевидно, ни одна из этих вещей не делает нас счастливыми, если мы еще нет.)
Таким образом, поведение здорового питания и вес тела обычно не всегда коррелируют и причинно поддерживают друг друга. Поскольку они имеют отношение обратной связи друг к другу, если вы меняете его, вы, как правило, меняете другое. Если вы хотите полностью восстановиться из-за ограничительного расстройства пищевого поведения, вы должны разобраться в них обоих, и очевидный вопрос, связанный с восстановлением, таков: что это лучший способ сделать это? Я начинаю с поведения или начинаю с веса? Я начинаю, поедая по-другому или еду больше?
Поедание пищи и весовой
Я думаю, что эти два варианта не так против, как могут показаться. Схема, которую я дал для возможного способа начать независимое восстановление, начинается с изменения количества пищи и ничего другого. Другие поведенческие изменения приходят позже, когда есть больше на какое-то время, началось увеличение физической силы и умственной гибкости. Между тем, метод Мандо приостанавливает употребление по-разному. Но поскольку ожидается, что пациенты будут есть стандартное меню (из ассортимента «мясо и два овоща», плюс йогурт, сэндвич и сок на завтрак, а также закуски между ними) и размеры порций также систематически (до 350 г на еду по ходу лечения), употребление еды в скором времени также происходит. Таким образом, употребление большего количества пищи является частью еды более нормально, и поэтому прирост веса генерируется как один из его результатов, а ИМТ используется как один из критериев ремиссии и восстановления. В настоящее время команда Mando пишет документ, в котором анализируются эффекты увеличения размеров порций с разной скоростью (в разных клиниках, где они обеспечивают лечение), и их впечатление в этот момент заключается в том, что довольно быстрое увеличение размера порции, вероятно, полезно. В своей статье 2008 года (стр. 449) они также подчеркивают тот факт, что люди с тяжелой анорексией могут употреблять порции нормального размера даже при низком ИМТ.
В обоих случаях количество, которое съедено, и то, как происходит еда, должно измениться, и оба они могут измениться довольно быстро. Таким образом, отправная точка (есть больше или есть по-другому) можно рассматривать как триггер для новой петли обратной связи, которая заменит анорексическую реакцию: восстановление веса и привычки в еде, настроение и образцы мышления все усиливают друг друга в направлении исцеления, а не разрушительный. Вопрос в том, что, скорее всего, будет эффективным триггером?
То, что мы подразумеваем под эффективным триггером, должно различаться в клинике и вне его, особенно когда дело доходит до временного масштаба, сложности и сложности изменений.
Восстановление в клинике и за ее пределами
Во время выздоровления вне клиники один из самых важных вопросов, который мы задаем, заключается в следующем: какие изменения, скорее всего, будут поддерживаться? Мы можем собрать все доказательства, которые нам нравятся об эффективности конкретного изменения в клинике, но если он слишком сложный, пугающий, дорогостоящий, медленный, чтобы вступать в силу, или иначе трудно или беспристрастно, чтобы кто-то мог сделать в одиночку, пытаясь настаивать на его применение в контексте самопомощи будет контрпродуктивным. Если вы внесете изменения и ничего не измените к лучшему, особенно если это сложное и / или сложное изменение, вы, скорее всего, откажетесь от него, если у вас нет постоянной поддержки, чтобы помочь вам понять, почему и как это происходит помогает. (Это особенно верно для анорексии, где так много социокультурных влияний кричат на нас, чтобы не есть больше.)
Мы могли бы ожидать, что решения таких фундаментальных вопросов, как изменить пищевое поведение или количество пищи, будут оставаться неизменными в разных контекстах, но эта интуиция может быть неверной. Учитывая, насколько сильными и сложными отношения обратной связи между поведением, физическими состояниями, мыслями и эмоциями (см. Здесь, чтобы узнать больше об этом), вопросы о том, что происходит первым в начале болезни или начале выздоровления, не всегда легки или даже можно ответить: что-то изменилось в вашем мышлении, а затем изменилось ваше питание, после чего изменился вес тела? Или вы потеряли или набрали вес по какой-то другой причине, и это изменило мысли и поведение? Или, может быть, вы просто начали есть меньше или больше, и это уже изменило ваши мысли и поведение еще до того, как потеря веса или вырвались на нос. Или, возможно, изменение настроения повлияло на ваш аппетит и сделало остальную часть решающей бит сложнее или проще. Мы упрощаем вещи ради создания и общения вещей, таких как планы восстановления, но на самом деле, для самой телесной системы линии никогда не бывают трудными.
Поскольку это все взаимосвязано, и поскольку поведение настолько важно для всех этих соединений, я думаю, что очень вероятно, что включение некоторых элементов Mando в самостоятельное восстановление поможет сделать независимое восстановление более надежно успешным; Я надеюсь, что команда Mando расширит свою работу в этой области в будущем.
Один из фокусов для будущих исследований касается именно этого вопроса об окружающей среде: какая разница в том, что он находится в клинике или дома. Команда Mando предлагает, чтобы пребывание на новом месте помогло внедрить новое поведение, и я предположил, что в записи Mando можно было бы воссоздать некоторые аспекты экологической новинки дома (например, поедая в другой комнате). Важность окружающей среды также входит в состав лечебных элементов помимо пищи: при прекращении физических упражнений, а остальное – в тепле после еды. Прекращение формальных упражнений и поддержание согревания после еды (и, возможно, во время) будет казаться чрезвычайно разумным дополнением к прямым изменениям, связанным с пищевыми продуктами, которые вы будете делать, если вы выздоравливаете самостоятельно.
Тем временем, возвращаясь к самой еде: то, как я сейчас вижу разницу в приоритетах между самопомощи и клиник, заключается в том, что в сольном случае начало употребления * больше * должно на первом месте, а еда – по-другому.
Три эксперимента о мыслях о восстановлении соло
Чтобы понять, почему, попробуйте небольшую серию мысленных экспериментов. Во-первых, представьте себе, что вы начинаете восстановление самостоятельно и ничего не меняете о том, сколько вы едите, но начинаете использовать устройство Mandometer, чтобы изменить скорость приема пищи и отслеживать всю полноту. Как вы думаете, что происходит? Мне кажется, что если вы все еще едите как можно раньше, ничего не улучшится: вы не почувствуете себя более надежно после еды, потому что вы все равно будете есть так неадекватно, и даже если вы едите быстрее это изменение может быть бесплодным, поскольку между приемами пищи могут быть такие длинные промежутки, что уровни голода не имеют шансов на нормализацию. Ни один из физических или психологических эффектов недоедания не будет смягчен, и вы даже можете обнаружить, что повышенное внимание к прагматикам вашей еды заставляет вас чувствовать себя более навязчивыми не меньше.
Теперь, во-вторых, представьте, используя устройство Mandometer и меняя тип пищи, которую вы едите, и время дня, а не количество. Вполне вероятно, что будут некоторые улучшения: вы будете употреблять более широкий спектр вещей в разумных приемах пищи и на более высокой скорости со все более уверенным пониманием того, как ваше сытость меняется во время еды. Но в какой-то момент сумма также должна измениться, иначе вы останетесь хронически голодными, холодными, раздражительными и все остальное, что вас голодает.
И, в-третьих, представьте, используя устройство Mandometer и меняя тип пищи, которую вы едите, и время дня, а также количество, которое вы едите. Это, скорее всего, приведет к значительным улучшениям; действительно, это по определению, потому что почти все, что связано с вашими привычками питания, изменилось. Вопрос в том, возможно ли это для того, чтобы кто-то восстановился самостоятельно: 1) инициировать и 2) поддерживать независимо.
Моя догадка заключается в том, что попытка сделать этот масштаб изменений полностью без участия в клинике или иметь интенсивную профессиональную поддержку, вряд ли станет возможной для многих людей. Моя догадка также заключается в том, что изменение количества съеденного, скорее всего, будет не просто наиболее осуществимым изменением, которое будет сделано независимо, но и самым быстрым для первоначальных изменений, которые помогут генерировать и укрепить мотивацию. Нормализация питания в клинике «Мандо» в среднем занимает 4-5 месяцев. Быстрые изменения, которые немного больше пищи могут внести в энергетические уровни, тепло, иногда настроение и т. Д., В течение нескольких дней и, конечно, недель, имеют большое значение для создания чувства, что вещи меняются к лучшему, и это действительно стоит продолжающийся с.
Одно изменение ведет к другому …
В исследовании Миннесотского голодания, о котором я подробно рассказывал два раза раньше (о том, как анорексия представляет собой физическую болезнь голодания, здесь и о том, как изменяется скорость обмена веществ в болезни и выздоровлении, здесь), установлено, что физические и психологические эффекты полу-голодания были глубокими и улучшались с различной скоростью после начала реабилитации. Многие аспекты изменений, вызванных полу-голоданием, потребовали много времени для отмены (и темпы улучшения увеличились, как только мужчинам было разрешено перейти от контролируемой реабилитационной диеты к неограниченной еде, см. Также мой пост о скорости метаболизма). Но «восстановление от головокружения, апатии и летаргии было наиболее быстрым» (Keys et al., 1950, т. 2, стр. 828). Не то, что усталость или слабость исчезли; далеки от этого: в целом, когда мужчины впервые стали больше есть (в строго контролируемом режиме), «ожидаемый» новый срок жизни «не материализовался» (стр. 838). Но эти позитивные изменения начались очень рано, и эмоциональные трудности, которые испытывали мужчины во время фазы повторного питания, были самыми большими для тех, кто в двух группах с самым низким потреблением энергии, что предполагает, что потребление было выше для всех, ранее, многие из наиболее выраженные трудности могли быть уменьшены и / или сокращены.
В целом тогда физические эффекты голодания будут смягчены и в конечном итоге устранены некоторой зависимостью между непосредственным увеличением потребления энергии и долгосрочным увеличением массы тела. Эти физические изменения тесно связаны с психологическими изменениями, которые также произойдут: увеличение уровней энергии и температуры тела с ростом общительности, например, или увеличение интереса к аспектам жизни, не связанным с пищевыми продуктами. В этом смысле я чувствую, что различие между физиологическим и психологическим эффектом еды от разных физически и психологических эффектов в действительности не оправдано, и что всякий раз, когда вы меняете то, что меняется, вы меняете и другое.
Вы также можете найти, как я и другие, сделали это, решив больше поесть и начать использовать другие аспекты поведения, связанного с едой: читатель, который прокомментировал мою оригинальную запись Мандо, заметил, что просто принятие решения о ее увеличении потребление на 500 ккал в день, казалось, позволяло ей есть быстрее; и я обнаружил, что в мою первую неделю еды больше ел новые вещи в новое время в социальных и профессиональных ситуациях, которые были невозможны годами, хотя снова все, что я сделал, было дополнительным 500 ккал в очень регламентированная форма. Таким образом, изменение одной вещи часто может быть похоже на то, чтобы вытащить одного вкладчика в неустойчивый карточный домик – и, хотя важно, что вы выбираете хорошо, в анорексии есть немало хороших кандидатов, и еда больше всегда будет в решающей позиции где-то прямо у основания дома.
Неудача и фривольность
Между тем, другая сторона вопроса о том, что Мандо означает для восстановления соло, касается того факта, что обескураживать любой вид еды, будь то конкретных видов пищи или в определенное время суток, является рискованным делом, когда дело доходит до анорексии. Представьте себе сценарий, когда кто-то (скажем, я), начинающий восстановление только, употреблял большую часть своего ежедневного приема поздно вечером и употреблял смесь очень низкокалорийных «наполнителей» и очень плотно калорийных сладких вещей. Подход Мандо рекомендовал бы нормализовать эти аспекты, разделив еду на меньшие количества и обменявшись капустой и шоколадными батончиками на мясо, картофель и, возможно, еще капусту. Если человек либо чувствовал себя неспособным внести эти изменения, либо сделал их, либо не смог их выдержать, он остался бы с чувством 1), что он потерпел неудачу, и 2) что он противостоит выздоровлению в пути, которым он ел. Опять же, в клинике эта опасность меньше: есть постоянная поддержка под рукой, чтобы убедиться, что новые процедуры приема принимаются. Снаружи есть риск не иметь стабильной новой рутины, но теперь недоверие к старому. Но быть здоровым с едой (скажем), сладкие продукты не просто важны для обеспечения итеративной нормализации восстановления массы тела и поведения в поведении; это также неотъемлемая часть проблемы старых анорексических правил.
В конце концов, то, что означает «здоровое питание» при восстановлении после анорексии, явно не просто питательное / физиологическое, но и психологическое. Невозможно полностью избавиться от расстройства пищевого поведения религиозно, следуя лучшим рекомендациям по питанию, потому что полное выздоровление от расстройства пищевого поведения означает употребление в пищу способами, которые иногда могут руководствоваться наукой о питании (плохая, поскольку эта наука часто является [ Taubes, 2012]), но, как правило, также руководствуются аппетитом и личными предпочтениями, социальными и рабочими приоритетами, культурным контекстом, финансовыми ограничениями и всем остальным. Знать, что все правильно есть все, что вы едите, имеет решающее значение на ранних стадиях выздоровления. Позже, да, может быть какая-то активная работа, необходимая для смещения предпочтений, полученных от голода, к большей широте и сбалансированности – но большая часть этого будет происходить сама по себе, поскольку организм оставляет недоедание позади.
Я также написал в другом посте о важности для меня, при позднем выздоровлении, о небольших привычках пищи, которые были «нездоровыми» в мягких вопиющих отношениях, например, с печеньем или двумя с чаем в постели перед завтраком в течение нескольких месяцев. Тогда это было хорошо и правильно, хотя и потому, что это никогда не будет пожизненным делом. (Я говорю «это никогда не будет» с учетом ретроспективного анализа, в то время было крайне важно не ограничивать время, а не рассматривать его как нечто иное, чем «это хорошо».) Изучение того, как чтобы позволить себе есть печенье в постели или независимо от вашего личного эквивалента, является важной частью процесса отказа от всего, что анорексия означает для вашей жизни.
Я уверен, что все, кто выходит из клиники Мандо, подписались так же, как и в ремиссии, и кто получил подтверждение, как полностью выздоровел пять лет спустя, и кто впоследствии ведет жизнь, когда еда является источником счастья и стабильности, узнает многих таких счастливых людей уроки в нарушении правил и его освобождающие последствия. Точная временная шкала для того, чтобы делать больше такого рода восстания или больше следить за скоростью вашего приема пищи или чувствами полноты, или просто сосредоточиться на еде больше, как только очень частично понятна и может варьироваться в зависимости от человека и их контекст. Как я объяснил здесь, я не придерживаюсь мнения, что еда безгранично с самого начала, вероятно, будет способствовать полному выздоровлению, но я абсолютно думаю, что намеренно фривольные пищевые дополнения к повседневной жизни могут стоить своего веса в cookie тесто.
Сейчас и навсегда; Вы и все остальное
Во всем этом, я думаю, мы в конечном итоге подтверждаем принцип, который так часто кажется ключом к тому, что вызвано выздоровлением от анорексии: не ожидайте, что теперь навсегда. Другими словами, не ожидайте немедленного восстановления. Или же теперь применяются другие правила из тех, которые будут позже.
И есть еще один центральный принцип, который иногда может чувствовать себя неудобно: обобщения могут быть сделаны, но только до определенного момента. Или: вы ничем не отличаетесь от всех остальных, ни полностью одинаковы. Это означает, что мы можем воспринимать слои общности, поверх которых сидят слои контекстуальной и индивидуальной вариации. Одним из ключевых контекстуальных слоев должен быть формат восстановления: соло или медикаментозная / терапевтическая поддержка. Мы не должны ожидать, что оптимальные решения для них будут одинаковыми, так же как мы не должны ожидать, что они будут не связаны друг с другом. И для сольного контекста другие индивидуальные факторы будут иметь больший вес, потому что больше зависит от человека: поэтому индивидуальные переменные, финансовое положение, жизненная среда, другие проблемы со здоровьем и т. Д. Будут определять, какие изменения могут быть предприняты и поддерживаться для полного восстановления , И, конечно же, не в последнюю очередь это тот факт, что человек, который имеет поддержку терапевта, консультанта, диетолога или другого полезного человека, сможет принимать разные типы и количество изменений в разное время от человека, который не «т. Нет универсального решения, но в равной степени существуют общие принципы, которые всегда применяются, и их необходимо вводить в действие с учетом контекста. Даже самый систематический протокол лечения будет иметь некоторую степень индивидуализации в некоторых его деталях.
В заключение
В итоге получается: пожалуйста, найдите профессиональную помощь, если сможете. Если вы можете, обратитесь за помощью на основе доказательств. И если вам нужен какой-то способ начать работу в отсутствие такой помощи, есть, вероятно, несколько лучших способов, чем просто начать больше есть и продолжать делать это, пока не почувствуете, что сможете сделать другие изменения.
Разница между едой по-разному и едой больше не так велика, как может показаться, не только потому, что тело и его поведение настолько тесно связаны, но и потому, что есть больше еды по-другому – и есть по-другому в том, как анорексия ненавидит большинство. Обнимайте его и удивляйтесь новым формам и цветам, которые возникают, когда вы делаете этот маленький поворот калейдоскопа.
Рекомендации
Södersten, P., Nergårdh, R., Bergh, C., Zandian, M., and Scheurink, A. (2008). Поведенческая нейроэндокринология и лечение нервной анорексии. Границы в нейроэндокринологии , 29 (4), 445-462. Прямая загрузка PDF (окончательная версия) здесь.
Keys, A., Brožek, J., Henschel, A., Mickelsen, O. и Taylor, HL (1950). Биология человеческого голодания . 2 объема. Университет Миннесоты Пресс. Предварительный просмотр Amazon Vol. 2 здесь.
