Простая процедура расстройства питания, о которой никто никогда не говорит

Лечение расстройств пищевого поведения путем нормализации питания.

Альтернативный подход к лечению расстройств пищевого поведения с радикально улучшенными коэффициентами восстановления.

В моем последнем посте была написана довольно отрезвляющая картина текущего состояния исследования когнитивной поведенческой терапии (CBT) для расстройств пищевого поведения. CBT часто теперь подходит для лечения, особенно для булимии, и для некоторых людей он очень хорошо работает. Мой собственный опыт CBT для анорексии был чрезвычайно положительным. Но с максимальным уровнем ремиссии, равным 45%, примерно 30% случаев рецидивов, ремиссией и выздоровлением, определяемыми с презренной слабостью, и частотой рецидивов иногда вводят в заблуждение, есть много возможностей для улучшения.

Итак, что, если бы я сказал вам, что есть программа лечения, которая достигла 75% ремиссий, 10% -ного рецидива и нулевой смертности после пяти лет в смешанной когорте из 1428 пациентов, из которых 40% имели анорексию? (Частота ремиссии была одинаковой во время расстройств пищевого поведения, но для анорексии она занимала больше времени.) Что, если бы я сказал вам, что здесь ремиссия и выздоровление определяются способами, которые действительно имеют смысл: не просто срывать галочки BMI, EDE -Q, а также отсутствие побоев и очищения в течение нескольких недель, но объявление людей в состоянии ремиссии », когда они больше не отвечают критериям расстройства пищевого поведения, когда их вес тела, пищевое поведение, чувство сытости, физиологический статус, уровень депрессия, беспокойство и одержимость являются нормальными, когда они могут утверждать, что питание и вес тела больше не являются проблемой, а когда они вернулись в школу или на работу »(Bergh et al., 2013)? Что делать, если эти исследователи даже измеряли «полное выздоровление», где все эти критерии соблюдались при пятилетнем контроле (Bergh et al., 2002)? Что, если 90% из тех, кто достигли ремиссии, получили полное восстановление? И что, если я скажу, что суть лечения путано проста …

Думаю, вы могли бы спросить: почему, черт возьми, я не слышал об этом? И мой ответ превратился бы в рассказ о пропасти между теорией и практикой научных исследований. Еще в 2006 году сами исследователи предположили, что «возможно, потому, что эта модель представляет собой сдвиг парадигмы, она не спеша привлекала внимание врачей и ученых, работающих в обычных рамках» (Södersten et al., 2006, стр. 577) – традиционная структура – та, которая рассматривает расстройства пищевого поведения как психические расстройства. Я предположил в своем предыдущем сообщении, что CBT уже очень сильно против упрощенной гипотезы о бестелесных «психических заболеваниях», но мнение Mando заключается в том, что она не проходит достаточно далеко. Вызовы господствующей парадигмы всегда требуют времени, чтобы набирать обороты и генерировать новую парадигму: таким образом, для повышения ТОС на фоне психоанализа. И эта инерция существует по какой-то причине: новые теории нуждаются в приличном весе накопленных доказательств позади них, прежде чем они заслуживают признания. Но в этом случае мы могли бы спросить, сопротивляется ли теперь сопротивление.

• Что такое настоящая психотерапия?
• Восстановление расстройства пищевого поведения: соединение с сексом и интимностью
• Джордан Петерсон: неузнаваемо о женщинах
• Что означает метод Мандо для независимого восстановления?
• Может ли вдумчивость помочь облегчить тиннитус?

Прежде чем продолжить, я должен прояснить свою точку зрения на все это. Прошлой осенью у меня было электронное письмо от Майкла Леона, профессора в Нейробиологии и поведении школы биологических наук в Калифорнийском университете, Ирвин, который специализируется на исследованиях и лечении аутизма. Майкл сказал, что он оценил мое сообщение в блоге в исследовании в Миннесоте: «Анорексия – это физическая болезнь голодания», и мне может быть интересно узнать о клинических исследованиях расстройств пищевого поведения, которые он принимал с коллегами в Швеции. В то время я был в Лос-Анджелесе, и я поехал к нему; у нас была увлекательная беседа о работе, которую они делали, в том числе о разработке приложения для поддержки потери веса для людей с ожирением, возможно, их также выставляли для тех, кто с мягкими ограничительными или другими нарушениями питания в свое время. В то время я собирался написать сообщение об этом, но у меня было много нерешенных вопросов о деталях, а другие проекты мешали им ответить на них.

Затем в прошлом месяце я поехал в Швецию, чтобы поговорить в Упсальском университете, и я подумал, что воспользуюсь возможностью связаться с этими шведскими коллегами и предложить встречу. Они сказали, что будут рады встретиться, поэтому я посетил клинику Mando, и мы (Cecilia Bergh, Per Södersten и другие в своей команде) говорили за хорошие 2,5 часа, пока текущий пациент не показал мне в клинике. Мандо имеет три клиники в Швеции, одну в Нью-Йорке и одну в Мельбурне. Лечение, которое они предлагают в Швеции, поддерживается шведской национальной программой здравоохранения, и они также принимают пациентов из-за рубежа, которые платят неудерживаемые ставки. Они предлагают острую медицинскую помощь, а также стационарную, частичную госпитализацию, дневной стационар и последующий уход, при этом пациенты прогрессируют по этапам по мере необходимости. Они опубликовали 30 рецензируемых журнальных статей за последние 20 или около того лет. У меня нет привязанности или интереса к Mando, и то, что я пишу здесь, основано на наших беседах в Калифорнии и Швеции, на чтении, которое я сделал с исследовательскими публикациями команды Mando, и, конечно же, на всех моих других исследованиях и опыте CBT и других методов лечения.

• Четыре основных идеи выхода из-под OCD
• Угроза ужасов и панических атак
• Cogito Interruptus
• Биполярное руководство по выживанию: интервью с Эллен Форни, часть 1
• Важность страдания

Источник: Пер Сёдерстен и Сесилия Берг, используемые с разрешения

Нормализация поведения в еде: устройство Мемолометра.

Основная претензия, лежащая в основе лечения Мандо, заключается в том, что анорексия не является эмоциональным расстройством. Это не психологическое расстройство. Это, в буквальном смысле, беспорядок еды. Таким образом, лечение – это лечение еды. У них есть две доски: нормализация скорости еды и нормализация сигналов голода и сытости. Они разработали простое устройство для помощи в обоих: Mandometer. Это в основном весовой масштаб, который говорит о приложении. Вы помещаете свою тарелку в шкалу и помещаете правильное количество пищи на свою тарелку (каждому пациенту дается индивидуальный план питания, но цель состоит в том, чтобы каждый человек мог есть «нормальную шведскую пищу» в мясо- двух-вегетарианский сорт). Прежде чем они начнут лечение, пациенты используют Mandometer просто для отслеживания того, сколько они едят и с какой скоростью. Эти данные используются для определения начального размера и продолжительности приема пищи пациента, которые должны корректироваться по мере прогрессирования лечения. Затем, после начала лечения, приложение отображает график, показывающий гипотетическую кривую для нормальной скорости приема пищи (установленную на основе 10 здоровых добровольцев [см. Bergh et al., 2002] и скорректированная на ваше текущее состояние). Если вы отклоняетесь слишком далеко от кривой, вы получаете подсказку: «пожалуйста, ешьте немного быстрее» или медленнее. Каждой минуте вам также предлагается нажать вертикальную линию, чтобы указать, насколько вы полны, от «не от всех» до «чрезвычайно», с кривой обучения, представленной здесь. По сути, Mandometer разработан, чтобы помочь людям справиться с этим ужасным чувством, которое может оставить нас в течение многих месяцев или лет расстройства пищевого поведения: «Я не знаю, как есть». Пациенты начинают с использования устройства для каждого приема пищи и нормализуют свое питание, как правило, в течение 4-5 месяцев. После этого они постепенно вводят больше блюд без Mandometer, включая еду в ресторанах и других социальных условиях, пока в какой-то момент команда не сказала мне, что пациент понимает, что им это больше не нужно.

Источник: Mando Group AB, используемая с разрешения

Я попробовал систему в Швеции с сыром и ветчиной, которую я имел со мной, и это было удивительно интуитивно понятно; Я, как правило, еду быстрее, чем большинство других людей, но, по крайней мере, по этому поводу, я обнаружил, что я придерживаюсь линии довольно естественно (интересный разговор, несомненно, помог!), А также рейтинги полноты были также легко принять решение и почувствовали они медленно, но верно поднимались. Лечение анорексии предполагает постепенное увеличение уровня питания, в то время как лечение булимии связано с ее уменьшением, что приводит к 20% -ному изменению потребления (и с конечной целью – 350 граммов пищи за 15 минут). Это достигается изменением значений кривой скорости приема пищи от одного до четырех раз для каждого пациента с промежутками в среднем 35 дней между изменениями. Основываясь на моем кратком опыте, я могу представить, что, по словам команды, многие люди сообщают: быть в состоянии доверять Меморандуму, чувствуя себя менее угрожаемым им, чем человеком. Принимая комфорт в том смысле, что он не может лгать вам.

Обоснование центральной скорости еды заключается в том, что желудочно-кишечный отклик на еду зависит от того, как быстро вы ее едите. Люди с анорексией, как правило, едят слишком медленно; люди с ожирением, как правило, едят слишком быстро. Переучивание ожирения подростков, чтобы есть медленнее, снижает уровень грелина («голодный гормон») в условиях голодания и после еды (Galhardo et al., 2012), и поскольку уровни грелина хронически повышены у людей с анорексией (Prince et al., 2009), можно ожидать, что обратное будет удерживаться для тех, кто переучился, чтобы есть быстрее в анорексии. Интересный поворот в этой истории заключается в том, что эти гормональные действия связаны не только с аппетитом, но и с поведением, связанным с едой: нейропептид NPY и гормон-лептин действуют по-разному на ответы, связанные с получением пищи (первоначально поведенческие поведения) и потреблением ее (Ammar et al., 2000) в зависимости от контекста доступности продуктов питания, от избыточного до дефицитного. Это подтверждает принципиальность поведения, связанного с едой, при физиологической повторной калибровке.

Центральность отслеживания полноты очевидна: способность судить, когда голодна и когда полна, является одной из вещей, которая заставляет еду снова чувствовать себя таким пугающим. Кажется, оправдывает великий страх, что можно есть и есть и никогда не останавливаться, заканчивая переключение анорексии на ожирение. Вместо этого здесь вы осторожно направляетесь назад, кусаете от укуса, чтобы уверенность в том, что означает полнота.

Эти методы основываются на доказательствах того, что нормализация поведения в еде, а не массы тела как таковой, является ключевым фактором восстановления: «невралгия с полупопуляцией», наблюдаемая при анорексии, также присутствует не только у людей с ожирением, у которых ИМТ снижается, но в люди с ожирением и расстройством пищевого поведения без изменения веса тела или люди с булимией, у которых обычно есть «нормальный» вес тела (Södersten et al., 2008, стр. 458). Таким образом, они заключают, проблема заключается не в потере веса, а в неупорядоченном поведении. (Поведение при еде вряд ли будет нормальным, если вы сильно недооцениваете вес, и, возможно, люди с булимией могут иметь недостаточный вес для своих тел, если не по уровням населения, но по теории Мандо основным стимулом улучшения является нормализация поведения. ) Вот почему кормление труб не решит проблему самостоятельно: нормальное поведение пищи не было восстановлено.

Все это имеет дуновение тавтологии об этом: становление менее беспорядочным в еде – это то, что приведет к выздоровлению от расстройства пищевого поведения. Но, возможно, их точка зрения заключается в том, что мы настолько сбились с ума от мертвой точки сложного психологического вмешательства, что простые истины чувствуют себя тавтологиями.

Помимо еды: ингредиенты эффективности.

Тем не менее, сам манексометр не является целым лечением: пациенты проводят месяцы в клинике, имея множество аспектов своей жизни, переконфигурированных. Итак, какие элементы лечения действительно объясняют его поразительные успехи? Если это когда-либо будет развернуто в более широких масштабах или действительно превращено в более универсально доступный режим самопомощи, основанный на устройстве Mandometer, или усиленный для достижения уровней ремиссии и восстановления более чем на 75%, подробное перечисление и характеристика «активного ингредиенты “.

Наиболее скептически мы должны начать с того, чтобы спросить, является ли успех результатом чего-то в лечении или каким-то другим фактором. Начнем с возможных смешающих факторов. Очевидным кандидатом является тип пациента, которого лечат. Учитывая большое количество, систематические предвзятости в готовности пациентов к лечению кажутся маловероятными. Возможно, существует большая разница между шведскими и, например, американскими или британскими пациентами (большинство из 1428 человек составляют шведские граждане, которые лечились в Швеции), но есть много отчетов о различных методах лечения для разных национальностей, и нет особых причин думать, что скандинавы легче поддаются лечению. Мы также можем задаться вопросом, являются ли пациенты Мандо менее тяжелыми, чем другие, но на самом деле это выглядит так: Sodersten et al. 2017 (стр. 186) сообщают о более низких средних ИМТ, чем в большинстве других исследований.

Так может ли быть так, что те, кто попадает в клинику «Мандо», сами выбирают для особого лечения? По мнению команды, эта возможность может быть поддержана примерно 70%, чтобы начать есть, когда они прибудут; что кажется более низкой долей амбивалентности, чем я ожидал бы, но тогда я не уверен, что любая другая клиника скажет о типичных мотивационных состояниях при допуске. И команда также замечает, что, конечно, «мотивация» является сложным явлением и часто или обычно сосуществует в их новых прибывающих с глубоким скептицизмом: «это никогда не сработает для меня». Это, вероятно, одно и то же везде: степень надежды, кучка отчаяния; некоторая энергия для перемен, много паралича препятствуют этому.

Отношение к CBT – и к здравому смыслу.

Тогда возникает вопрос, что такое лечение, выходящее за пределы мадометра. Существуют два других основных физических и поведенческих элемента: обеспечение тепла и ограничение физической активности. Пациентам предоставляется небольшая теплая комната, а также общая спальня, и они отдыхают в тепле в течение часа после каждого приема пищи, с возможностью увеличения температуры до 40 градусов по Цельсию. Это метод, который восходит к Уильяму Гаулу (1874), который предоставил первое клиническое описание анорексии, и он призван уменьшить беспокойство и предотвратить компенсаторную активность (Södersten et al., 2006). Физическая активность также контролируется и постепенно уменьшается до не более медленной ходьбы по клинике, а затем ограничения постепенно снижаются по мере прогрессирования лечения. Никаких психоактивных препаратов не используется, и пациенты изъяты из ранее предписанных.

Как насчет более когнитивных или психологических аспектов лечения? Ну, вот где вещи становятся немного менее ясными. В недавней статье группа «Мэндометр» описывает свое лечение как «нормальное поведение при потере пищи с использованием обратной связи во время еды» (Södersten et al., 2017, abstract) и заявляет, что «когда нормальное поведение в еде было разрешено, были выявлены когнитивные и эмоциональные аномалии при ремиссии без когнитивной терапии ». Кроме того, они склонны настаивать на том, что психологическая терапия не предоставляется: то, что они делают за пределами нормализации привычек в еде с использованием Mandometer, является «просто здравым смыслом».

Я нахожу эту остроту демаркировать свою практику с интригующей терапией. Это имеет смысл по-разному. Во-первых, он создает сильное отличительное сообщение: вам не нужна терапия, вам просто нужно научиться, как есть. Во-вторых, Пер и Сесилия сказали мне, что они разработали свой метод до того, как узнали о CBT, что означает, что в отношении генезиса того, что они делают, формальные психотерапевтические методы не нужны. Этот вид личного аспекта может быть мощным драйвером того, как мы понимаем, что мы делаем, даже если может быть много разных путей к одной идее. В-третьих, в недавней статье (Gutiérrez and Carrera, 2018) было отмечено, что неспецифический протокол лечения (Specialist Supportive Clinical Management), используемый в качестве плацебо в пяти недавних исследованиях анорексии, а также в специализированных методах лечения расстройства пищевого поведения (например, CBT-E и метод Модсли для взрослых, MANTRA), предполагая, что текущее мышление об анорексии будет также способствовать возвращению к основам здравого смысла сильных терапевтических отношений, большому количеству «похвалы, заверения и совета» и сосредоточению на нормализации питания и восстановление массы (McIntosh et al., 2005).

И последнее, но не менее важное: ответ на их результаты в клиническом мейнстриме (не в последнюю очередь от практиков ЦБТ), по всей видимости, был в лучшем случае морозным, с клиницистами и исследователями в соответствии с проверенной временем схемой игнорирования его, а затем попытался опровергнуть он сказал, что они все это знают (Арчи Рой, в Knight and Butler, 2004).

Отказ в некоторых случаях был смущающим бессвязным, с известным специалистом по расстройству пищевого поведения, прибегающим к призыву к «дерьму» лечения (в австралийской новостной новость 2006 года здесь). Команда сказала мне, что их приглашения провести рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие лечение Мандо со стандартными методами лечения, неоднократно уменьшались, и была продекламирована одна попытка сравнить лечение Мандо с «лечением как обычно» (van Elburg et al., 2012) с методологическими проблемами, как ясно из ответа Берга и коллег в 2013 году (который, кстати, был отклонен журналом, который опубликовал оригинальное исследование).

Было бы вполне понятно, если бы враждебность со стороны тех, кто практикует более психологические формы терапии, со временем поощрял решительное демаркацию своих методов, хотя сильное утверждение о том, что «психопатология» является следствием, а не причиной голода » в первой работе по лечению (Bergh and Södersten, 1996, стр. 612). Отсутствие готовности других сотрудничать должно ощущаться особенно остро, поскольку команда также была признана с 12 наградами в области здравоохранения и предпринимательства с 1998 года (некоторые из них предназначены для измерения их работы, связанных с ожирением, см. Здесь). Сёдерстен рассказывает мне, что многие исследователи, приглашенные посетить Стокгольмскую клинику, отклонили приглашение; тот, кто действительно посещал, был активно враждебен Бергу; и тот, кто посетил, впоследствии уволил данные, которые он просмотрел во время своего визита, как незначительные, заявив, что их не следует публиковать. (Они были позже опубликованы в престижных Трудах Национальной Академии Наук [Bergh et al., 2002]).

Однако, действительно ли такой резкий разрыв между CBT и сопровождающей поддержкой лечения Mando, неясно. В одном документе команда замечает, что «большое количество времени тратится на убеждение и уговоры пациентов начать возобновление их нормальных социальных взаимодействий» (2013, стр. 881). Более подробно сайт клиники Mando описывает «четыре краеугольных камня»: нормализует пищевое поведение, тепло и отдых, уменьшает физическую активность и социальную реконструкцию. В социальной реконструкции они говорят:

В дополнение к потребностям наших пациентов в питании и пищевому поведению мы помогаем им принимать и ценить их тела, понимать механизмы, лежащие в основе расстройств пищевого поведения, распознавать предупреждающие сигналы, развивать эмоциональное регулирование и, в конечном итоге, возвращаться в школу или работать. Лечение также фокусируется на улучшении самооценки и самосознания, укреплении доверия и наслаждения, а также на управлении социальными ситуациями и межличностными отношениями.

Каждый пациент работает со своим менеджером по делу, чтобы установить краткосрочные цели, такие как посещение друга или чтение книги, а также долгосрочные цели, такие как посещение праздника или обучение вождению. С пациентом устроен структурированный план для возвращения в школу или работу. Мы призываем наших пациентов возобновить социальную деятельность, например, встретиться с друзьями, отправиться на вечеринки или взять на себя летнюю работу или роль добровольца.

По мере того, как пациенты достигают своих целей, их доверие возрастает, и во многих случаях доверие пациента лучше после лечения Mandometer, чем до того, как он заболел.

Это очень похоже на описание курса CBT: помогает пациенту понять механизмы, поддерживающие их расстройство, практиковать более акцептивные мысли и отношения, регулировать эмоции, улучшать навыки межличностного общения и т. Д. И да, оба звучат во многом как здравый смысл, потому что в какой-то степени они: когнитивно-поведенческие принципы резонируют, потому что у них есть логическая простота для них, что часто заставляет нас чувствовать: как я не осознавал, что все это время?

Возьмите пример «жирного»: в когнитивно-поведенческом контексте вам будет предложено спросить: «Это чувство жира означает, что я толстый ?», И для определения всех других причин, по которым вы можете «чувствовать себя жирными», от того, чтобы просто видел фотографию очень тонкой женщины, чтобы иметь еду в желудке, потому что вы только что съели. Понимание того, что физические состояния и поведение, мысли и настроения / эмоции все взаимодействуют друг с другом и что взаимодействие может быть изменено, является здравым смыслом: конечно, то, что я только что съел, влияет на то, как мое тело чувствует и, конечно, напоминая мне об этом факт имеет значение, как я интерпретирую это ощущение. (Следующий шаг, что эта интерпретация влияет на последующее поведение или что мысль может повлиять на действие, также кажется очевидной, но оспаривается в теории Мандо, см. Мое приложение ниже). Ретроспективная очевидность этих взаимодействий делает все более ценным наше внимание, обращенное к ним тем, у кого есть опыт в том, как они проявляют себя и как их можно наиболее эффективно модифицировать в более здоровые образцы.

Команда Mando больше говорит о теме здравого смысла в своей статье в 2017 году:

На самом деле, «когнитивная» поддержка также используется в лечении, направленном на нормализацию поведения в еде, например, на установление краткосрочных социальных целей, изменение этих целей по мере их достижения и информирование пациентов о том, что нормальное питание будет способствовать достигая этих целей. Однако эти цели, в том числе получение стрижки и начальной школы, не являются специфическими для пациентов с расстройствами пищевого поведения, а скорее являются хорошим советом для тех, кто нуждается в стрижке или учебе. Согласование целей в CBT для расстройств пищевого поведения осуществляется с использованием сократического подхода, т. Е. Устранения противоречий, но трудно подвергнуть сомнению советы, считая, что цели очевидны, например, установление хороших отношений с пациентом, ее друзей и родственники, информируя ее о неблагоприятных последствиях диеты и физических последствиях голодания, улучшая ее способности решать проблемы и т. д. Никто не будет подвергать сомнению такие разумные предложения, которые скорее похожи на здравый смысл, чем на основе научных соображений. (стр. 186)

Интересно, что цели и методы, которые являются разумными, самоочевидными и обобщаемыми вне клинического населения, считаются ненаучными. Действительно, нам может не понадобиться наука, чтобы прийти к ним, но если научный метод используется для подтверждения их преимуществ для людей с расстройствами пищевого поведения и для их постепенного улучшения и улучшения, они превращаются в научно обоснованные методы. Иногда научные результаты поразительно опровергают здравый смысл (мир плоский) или народная психология (слепота слепоты слепоты [Levin et al., 2000]); иногда наука и интуиция выравниваются (запахи и ароматы – действительно мощные сигналы эмоциональных воспоминаний). Мы не можем предположить, что здравый смысл и истина всегда соглашаются или не соглашаются.

Между тем, есть веские основания ожидать, что когнитивная поддержка будет полезной для начала и поддержания выздоровления от анорексии, во всем, от решения начать восстановление, продолжения, несмотря на дискомфорт, на развитие сопротивления социокультурному давлению, которое подтолкнет нас к болезни, когда мы уязвим по другим причинам. Команда Mando предлагает некоторые соответствующие наблюдения по первому из них, начальному питанию. Они описывают в ранней работе (Bergh et al., 2002), как два пациента, которые еще не были готовы начать есть, были обучены употреблять в пищу поведенческий принцип «последовательных приближений» или предпринимать шаги для достижения конечной цели. Таким образом, «еда была помещена на тарелку, пациенты размещали пустые вилки в рот, пища была помещена на вилку, пациенты были поощрены запах пищи и т. Д. После трех и шести ежедневных тренировок [соответственно] пациенты начали есть перед монитором »(это было до дня мобильного приложения). Вознаграждения за каждую итерацию включают словесное подкрепление, небольшие подарки и обещание сделать что-то приятное позже. Эта реконфигурация системы вознаграждения постепенно нарушает вознаграждение, связанное с диетическим ограничением и упражнениями, опосредованными высвобождением дофамина (Södersten et al., 2008; Södersten et al., 2016). Вы можете называть это здравым смыслом (один шаг за раз, морковь вместо палки и т. Д.), Но в экспериментах на животных BF Skinner также были формализованы четкий метод дифференциального подкрепления при обучении поведению.

Интересно, насколько широко успешным может быть такой метод для стимулирования еды в анорексии. Все ли люди, которые подвергаются достаточно устойчивой версии этого поведенческого прогрессирования в отношении еды, в конечном итоге едят и едят надежно и адекватно или иногда сопротивляются сопротивлению, или еда никогда не увеличивается до питательно-жизнеспособных уровней? Независимо от того, надежный или нет, мне непонятно, что есть точка, в которой наука должна перестать быть здравым смыслом.

Где поведенческая остановка и когнитивный старт?

Этот метод также ставит вопрос о том, где именно разделительная линия находится между когнитивной и поведенческой. Раннее исследование, сравнивающее поведенческую и когнитивно-поведенческую терапию для булимии, показало, что БТ был так же эффективен, как и CBT, но работал быстрее и имел более низкие показатели отсева среди других преимуществ (Freeman et al., 1988): контроль над беспорядочным поведением по-видимому, действительно улучшило самооценку и самовосприятие пациентов. Но BT включал «самоконтроль», систематическую модификацию пищевого поведения с использованием градуированных задач и преподавание альтернативных стратегий преодоления, включая релаксационное обучение »(стр. 522). В этих примерах, как и в последовательных приближениях к еде, участвуют мысли (и ощущение и эмоции), а также действие.

Да, дискомфорт, вызванный сидением перед тарелкой пищи, преодолевается неоднократным сидением, обонянием, началом вкуса. Но происходящие изменения когнитивны, а также поведенческие: учатся сидеть со страхом, скидывать его в пользу вербальной поддержки или обещанной награды, работать через инстинктивный внутренний крик, что вы не должны есть или не можете есть , справляйтесь с паникой, которая появляется после еды. Процесс обучения, инициированный и поддерживаемый поведенческими подсказками (заставить вас сесть за стол, забрать вилку и т. Д.), Также является когнитивным и эмоциональным процессом обучения. И это должно быть в равной мере с «самоконтролем» и «преподаванием альтернативных стратегий преодоления» или даже с термической обработкой, которая кажется вполне физической, но явно описывается как снижение тревожности, то есть эффективное в специфическом познавательном домен.

В целом мне кажется, что между командой Мандо возникли ненужные пропасти, которые считают себя использующими поведенческие методы и практикующими CBT, которые называют то, что они делают, когнитивно- бихевиоральными. Частью проблемы является то, что практика CBT для расстройств пищевого поведения, возможно, изменилась с момента ее создания до более познавательной и менее поведенческой версии. Недавние исследования, в которых больше внимания уделяется нормализации питания (Dalle Grave et al., 2014; Calugi et al., 2017), по-видимому, соответствовали лучшим показателям успеха, но даже здесь пациенты, по-видимому, теряют вес во время наблюдения период. (С Dalle Grave и др. Вес был потерян на 6 месяцев, а затем в основном восстановлен на 12 месяцев – и, конечно, мы ничего не знаем за этим пунктом. Данные о рецидивах, как указывают Лэмпард и Шарбани [2015], тревожно скудны по всему полю , и могут быть подвержены тем проблемам отчетности, которые я обсуждал в своем предыдущем сообщении.) Поэтому, возможно, инновации команды Mando следует рассматривать как отказ от CBT и более как призыв вернуть CBT к его истокам: к глубокому пониманию в неотделимость мысли, эмоций, настроения, поведения и физического состояния.

Команда Mando иногда признает эту существенную близость: «Когнитивные процедуры, которые являются частью CBT, вероятно, играют незначительную роль в достижении положительных результатов. Действительно, когнитивная терапия может считаться хорошим советом, подобным тому, который предоставляется пациентам, чье поведение в еде нормализуется »(Södersten et al., 2017, стр. 187). Гипотеза о том, что когнитивные процедуры играют лишь второстепенную роль, – это всего лишь гипотеза, и хорошим способом проверить это было бы администрирование устройства Mandometer как вмешательство самопомощи наряду с инструкциями о жаре и без упражнений, и посмотреть, уровень ремиссии оставался высоким. Если вы обнаружили, что люди не соблюдают правила без упражнений или не сохраняются с использованием устройства, это указывает на то, что для обеспечения соответствия требуется дополнительная поддержка. Эти другие механизмы могут принимать различные формы, и команда Мандо ссылается на одного очевидного кандидата: изменение места.

Поскольку обучение зависит от места, сигналы, которые поддерживают анорексическую пищу, устраняются, когда анорексии едят на новом месте. Как делают пациенты, масса тела увеличивается. Поскольку обучение также зависит от состояния, анорексия войдет в новое состояние, когда они набирают вес, и в конечном итоге, когда они достигнут своего нормального веса, пациенты больше не беспокоятся о своем предыдущем состоянии. Их серьезные психологические проблемы полностью разрешаются.

Таким образом, одна из гипотез заключается в том, что вмешательство, ориентированное на распределение по шкале Мандометра, с меньшей вероятностью будет работать, когда оно будет реализовано в повседневной среде. Это означало бы, что вариант самообслуживания лечения Мандо у себя дома может оказаться невозможным. Но стоит спросить, какая степень изменения окружающей среды действительно нужна: достаточно просто есть одно блюдо в другом помещении, а также другие контекстуальные изменения, такие как присутствие или отсутствие других во время еды, использование разных посуды и посуды, использование музыки или другие аккомпанементы, играют роль? Это все эмпирические вопросы, которые требуют исследования в качестве части более широкого вопроса о том, каковы активные ингредиенты этого метода. На мой взгляд, это исследование будет лучше всего, если учесть, что если вмешательство начинается с чего-то, что выглядит телесным, поведенческим или когнитивным, изменения, которые он вызывает, неизбежно будут каскадироваться по всей внедренной и экологически внедренной системе, которая является человеком.

Потенциал для преодоления существующих барьеров для сотрудничества кажется большим и важным для захвата. То, что я узнал в клинике Mando, показало, что когнитивные аспекты лечения, вероятно, являются довольно значительными, а также в настоящее время немного непрозрачными. Например, «управляющие делами», которые наблюдают за повседневными подробностями ухода пациентов и их прогрессирования между разными этапами, по-видимому, имеют большую автономию для принятия принципов и методов по своему выбору. Поскольку все они клинически обучены в другом месте, то, что они выбирают, часто могут формироваться терапевтическими методами, которые так или иначе формализуют «здравый смысл» в психологическую структуру. Таким образом, мы вполне можем обнаружить, что когнитивная поддержка «здравого смысла» в этой парадигме на самом деле заканчивается удивительно (или неудивительно), подобной видам терапии, практикуемым в других местах.

Где дальше отсюда?

В конечном счете, мне бы хотелось увидеть правильное сравнение методов, используемых в лечении Мандо, а также в некоторых методах CBT или другой когнитивной или психологической терапии, как обычно. И то, что я считаю самым важным, – это не рандомизированное контролируемое исследование одного метода герметичного лечения по сравнению с другим (довольно ясно, что Мандо работает намного лучше, чем другие методы лечения), но тщательная беседа и взаимное наблюдение между практикующими из разных методов. Что они на самом деле делают изо дня в день, практические занятия с отдельными пациентами? Какую описательную терминологию мы должны использовать, чтобы убедиться, что все мы знаем, что мы имеем в виду, когда врачи и исследователи говорят о том, что они делают с пациентами? Такое расследование потребует и поощряет сотрудничество, а также позволит понять, какие виды выводов, создаваемых здесь, будут полностью изучены и переведены на широко доступные возможности лечения. Он также согласуется с другими призывами к более тесной интеграции между CBT и другими терапевтическими традициями, признавая потенциал сочетания дополнительных активных ингредиентов с целью повышения эффективности (Lampard and Sharbanee, 2015).

Моя догадка заключается в том, что ядро ​​лечения мандо (устройство плюс тепло после еды и минимальные упражнения) плюс то, что очень похоже на какую-то версию того, что обычно называют CBT, может быть мощной комбинацией. Работа нужно делать, чтобы проверить эту догадку и других людей, потому что лечение, видимо, это успешное, должно быть лучше понято, и это понимание может прийти только из более интенсивного анализа его составляющих частей. До тех пор, пока это не произойдет, метод Мандо и его прием остаются интересным примером в человеческих трудностях, связанных с наукой, и важным развитием в лечении анорексии.

Давайте не будем останавливаться на достигнутом. Нам срочно нужно оспорить молчание статус-кво. Нам нужно пройти политику, чтобы сделать лучше – более открытую, более совместную – науку. Нам нужно положить конец тому, что является не просто странной ситуацией, но и неприемлемой: нам нужно помнить, что здесь стоит опасность для здоровья реальных людей.

Если вас интересует то, что метод Mando означает для независимого восстановления, прочитайте продолжение этой статьи здесь.

***

Приложение к психической обусловленности

Более глубокий вопрос, лежащий в основе всего обсуждения когнитивных и поведенческих вмешательств, касается наличия психической причинности: могут ли мысли влиять на действия. Ответ Мандо – нет: «мысли или познания управляются поведением, а не наоборот». Я не уверен, что ответ может быть таким простым. Когда я выхожу из трехлетней тяжелой работы, сотрудничающей с третьим изданием учебника по сознанию, я остро осознаю, что никто не знает, что такое сознательная мысль, или как понять ее связь с материальным мозгом или организмом или окружающей среды или поведения. Кажется, трудно утверждать, что нет никакой связи между размышлением о, скажем, насколько лучше вы себя чувствуете в себе, если бы вы были на пять килограммов легче и предпринимали действия, чтобы потерять пять килограммов. Взаимоотношения на самом деле не могут быть причинными: мысль вызывает действие. Действительно, это почти наверняка не может быть, поскольку утверждение о том, что «само сознание» имеет причинную силу, в основном сводится к призыву к магии. Но система, в которой мысли о самооценке и потере веса всегда скользят вокруг, гораздо более вероятна также быть системой, в которой происходят действия, связанные с потерей веса. Даже если на самом деле временная последовательность

(например, эта картина супермодели в бикини заставляет меня чувствовать себя мусором о себе) ➙ принять меры (например, пропустить обед)

также не представляет причинно-следственную связь, состояние организма, в котором происходят такие мысли и такое поведение, не является здоровым, и состояние системы, по-видимому, может быть изменчиво, вмешиваясь в сами мыслительные процессы: например, спрашивать себя, откуда возникает чувство мусора, оспаривать его помещения и т. д. Возможно, что если мысли и действия вызваны некоторой базовой обработкой, то изменение мышления требует какого-то нового базового процесса, который может вызывать различные действия , Таким образом, я думаю, что мы можем сделать вывод о важности когнитивного вмешательства независимо от каких-либо сильных философских утверждений о психической причинности.

Рекомендации

Ammar, AA, Sederholm, F., Saito, TR, Scheurink, AJW, Johnson, AE и Sodersten, P. (2000). NPY-лептин: Противоположные эффекты на аппетитное и непреходящее пищевое поведение и сексуальное поведение. Американский журнал физиологии: регуляторная, интегративная и сравнительная физиология , 278 (6), R1627-R1633. Полный текст с открытым доступом.

Bergh, C., Brodin, U., Leon, M., Kreier, F., Buijs, R., and Södersten, P. (2015). Сравнение лечения и лечения мандометром, как обычно, для нервной анорексии: стандарты доказательности. Международный журнал о нарушениях питания . Прямая загрузка PDF (препринт) здесь.

Bergh, C., Brodin, U., Lindberg, G., and Södersten, P. (2002). Рандомизированное контролируемое исследование лечения анорексии и нервной булимии. Труды Национальной академии наук , 99 (14), 9486-9491. Прямая загрузка PDF (окончательная версия) здесь.

Bergh, C., Callmar, M., Danemar, S., Hölcke, M., Isberg, S., Leon, M., … and Palmberg, K. (2013). Эффективное лечение расстройств пищевого поведения: результаты на нескольких участках. Поведенческая нейронаука , 127 (6), 878. Прямая загрузка PDF (окончательная версия) здесь.

Bergh, C., and Södersten, P. (1996). Нервная анорексия, само-голодание и вознаграждение от стресса. Nature Medicine , 2 (1), 21-22. Прямая загрузка PDF (окончательная версия) здесь.

Calugi, S., El Ghoch, M. и Dalle Grave, R. (2017). Интенсивная усиленная когнитивная поведенческая терапия для тяжелой и продолжительной нервной анорексии: продольное исследование результатов. Исследование поведения и терапия , 89 , 41-48. Здесь зарегистрирована запись журнала, защищенная от использования Paywall.

Dalle Grave, R., Calugi, S., El Ghoch, M., Conti, M. и Fairburn, CG (2014). Стационарная когнитивная поведенческая терапия для подростков с нервной анорексией: немедленные и долгосрочные эффекты. Frontiers in Psychiatry , 5 , 14. Полный доступ к открытому доступу.

Freeman, CPL, Barry, F., Dunkeld-Turnbull, J. и Henderson, A. (1988). Контролируемое испытание психотерапии для нервной булимии. British Medical Journal , 296 (6621), 521. Прямая загрузка PDF (окончательная версия) здесь.

Galhardo, J., Hunt, LP, Lightman, SL, Sabin, MA, Bergh, C., Sodersten, P. и Shield, JPH (2012). Нормализация пищевого поведения снижает вес тела и улучшает гормональную секрецию желудочно-кишечного тракта у тучных подростков. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 97 (2), E193-E201. Прямая загрузка PDF (окончательная версия) здесь.

Gull, WW (1874). Нервная анорексия (apepsia hysterica, anorexia hysterica). Сделки Клинического Общества Лондона , 7 , 22-28. Перепечатано в 1997 году в исследовании ожирения , 5 (5). Полный текст с открытым доступом.

Гутьеррес, Э. и Каррера О. (2018). Процедуры нервной анорексии и бритва Оккама. Психологическая медицина , 1-2. Здесь зарегистрирована запись журнала, защищенная от использования Paywall.

Lampard, AM и Sharbanee, JM (2015). Когнитивно-поведенческая теория и лечение нервной булимии: исследование механизмов лечения и будущих направлений. Австралийский психолог , 50 (1), 6-13. Здесь зарегистрирована запись журнала, защищенная от использования Paywall. Прямая загрузка PDF (препринт) здесь.

Levin, DT, Momen, N., Drivdahl IV, SB и Simons, DJ (2000). Изменение слепоты слепоты: метакогнитивная ошибка переоценки способности обнаружения изменений. Визуальное познание , 7 (1-3), 397-412. Прямая загрузка PDF (окончательная версия) здесь.

McIntosh, VV, Jordan, J., Carter, FA, Luty, SE, McKenzie, JM, Bulik, CM, … и Joyce, PR (2005). Три психотерапии для нервной анорексии: рандомизированное контролируемое исследование. Американский журнал психиатрии , 162 (4), 741-747. Полный текст с открытым доступом.

Prince, AC, Brooks, SJ, Stahl, D. и Treasure, J. (2009). Систематический обзор и метаанализ исходных концентраций и физиологических реакций гормонов кишечника на питание при нарушениях питания. Американский журнал клинического питания , 89 (3), 755-765. Полный текст с открытым доступом.

Södersten, P., Bergh, C., Leon, M. (2016). Комментарий: Новые идеи в нервной анорексии. Frontiers in Neuroscience , 10 , 483. Прямая загрузка PDF (окончательная версия) здесь.

Södersten, P., Bergh, C. and Zandian, M. (2006). Понимание расстройств пищевого поведения. Гормоны и поведение , 50 (4), 572-578. Прямая загрузка PDF (окончательная версия) здесь.

Södersten, P., Nergårdh, R., Bergh, C., Zandian, M., and Scheurink, A. (2008). Поведенческая нейроэндокринология и лечение нервной анорексии. Границы в нейроэндокринологии , 29 (4), 445-462. Прямая загрузка PDF (окончательная версия) здесь.

van Elburg, AA, Hillebrand, JJ, Huyser, C., Snoek, M., Kas, MJ, Hoek, HW и Adan, RA (2012). Обработка мандометром не превосходит лечения, как обычно, для нервной анорексии. Международный журнал о нарушениях питания , 45 (2), 193-201. Здесь зарегистрирована запись журнала, защищенная от использования Paywall.