DSM5 сначала пошла не так из-за чрезмерных амбиций; затем остался неправым из-за его неорганизованных методов и его отсутствия осторожности. Его чрезмерная и неуловимая амбиция заключалась в том, чтобы стремиться к «сдвигу парадигмы». Рабочим группам было предложено творчески мыслить, что все было на столе. Соответственно, и неудивительно, что они придумали множество предложений для домашних животных, которые имели общее широкое распространение диагностической системы – растяжение постоянно эластичной концепции психического расстройства. Их совместные предложения пересмотрят десятки миллионов людей, которые ранее считались нормальными и сотнями тысяч, которые ранее считались преступниками или правонарушителями.
Затем появился дезорганизованный метод DSM5. Рабочие группы должны были найти эмпирическую поддержку своих предложений в обзорах литературы и в реанализе данных. Но им не было дано никаких указаний относительно методов, которые будут использоваться, и не было контроля качества или редактирования их усилий. И снова неудивительно, что различные рабочие группы широко варьировались в методах, тщательности, качестве и ясности их обзоров (и в результате были обоснованы предлагаемые предложения). Анархия ухудшилась из-за отсутствия согласованных критериев для порога, который должен был быть выполнен до того, как могут быть сделаны изменения. Они не были разработаны до момента, когда первый проект DSM5 должен был быть опубликован – они должны были быть доступны в качестве руководства и в качестве губернатора даже до начала любой работы по DSM5.
Затем мы получаем недостаток осторожности. Как бы ни отличались друг от друга, обоснование изменений DSM5 все имеет две общие черты: 1) некритическое и «приветствующее ведущее» представление данных и аргументов, которые поддержали бы предложение; и 2) неспособность дать адекватный анализ риска / выгоды недостатков и опасностей, которые могут сбить его. Этот фатальный недостаток был бы саморегуляцией, если бы предложения и обзоры рабочей группы были подвергнуты открытому и поисковому обмену с полем в целом. Но секретность процесса DSM5 удерживала их под контролем и предотвращала своевременную коррекцию худших ошибок и упущений.
Каждое из обоснований рабочей группы дает заявление только о преимуществах, ожидаемых от предложения. Они имеют общее сходство с тем, что «пациенты», представившие с набором симптомов, которые в настоящее время не охвачены диагностической системой, будут идентифицированы, по-видимому, чтобы они могли быть обеспечены подходящим лечением, которое они иначе не получили бы. Равномерно научные данные, подтверждающие каждое предложение, неразвиты, слабы и неубедительны. Наиболее примечательным является тот факт, что ни один из них не предполагал, что новые нарушения имеют доказанное эффективное лечение. В целом даже «выгодная» сторона уравнения для каждого из новых предложений мало поддерживает его включение.
Затем будет проведена сбалансированная оценка риска / выгоды, чтобы представить полную оценку рисков каждого предложения, а не только предполагаемые выгоды. Это не было сделано для каких-либо предложений и должно быть сделано сейчас. Виды рисков, которые следует учитывать, включают;
1) Какова скорость ложноположительного диагноза в проведенных на сегодняшний день исследованиях? Это установит более низкий предел, поскольку существующие исследования будут проводиться наиболее квалифицированными диагностами, работающими с группой высоко отобранных, относительно легко диагностируемых пациентов.
2) Возможно ли, что диагноз будет часто возникать в практике первичной помощи? Если это так, ложноположительная ставка, несомненно, будет намного выше, потому что клиницисты будут иметь меньше времени и опыта, а «пациенты» будут на границе с нормальным, когда точный диагноз является самым сложным. 3) Существуют ли внешние силы, которые могут превратить это предложение в диагноз причуды, который может вызвать ложную «эпидемию»? Такие внешние силы многочисленны и чрезвычайно сильны. В прошлом они включали: фармацевтические компании, требования к специальным школьным услугам; информационно-пропагандистские группы; СМИ; заражение знаменитостей (эффект «Тайгер Вудс»); и потребности исправительной системы. Несмотря на то, что никогда невозможно оценить риск запуска «эпидемии», безответственно не учитывать этот риск, тем более, что в нашей области в последнее время наблюдаются четыре недавние причуды (например, биполярный, дефицит внимания, аутизм и парафилия NOS). Существует настоящая угроза того, что смысл и, казалось бы, простые изменения могут иметь широкомасштабные непреднамеренные последствия.
4) Существует ли лечение предлагаемого беспорядка, доказавшего свою эффективность? Если нет, учитывая все риски, какова остальная выгода?
5) Каковы риски лечения? Как работает мир, следует полагать, что лечение, как правило, является лекарством (всякий раз, когда он доступен, однако не подтверждается его преимуществами). Каковы побочные эффекты, осложнения и затраты на лечение. Как долго будет длительная продолжительность лечения? Каков риск / польза от истинных положительных результатов? Каковы непредвиденные риски, затраты и осложнения для ложных срабатываний?
6) Каковы потенциальные судебные проблемы и последствия для страхования и инвалидности?
7) Каким будет влияние на новый «страстный» опыт стигмы и на его чувство личного контроля и ответственности?
8) Добавит ли этот диагноз тривиализацию концепции психического расстройства? Именно по этой причине мы исключили зависимость от кофеина в DSM IV (хотя это, безусловно, иногда существует как клиническая проблема).
Ни одно из новых предложений не получило ничего похожего на полный «анализ рисков / выгод». На сегодняшний день они получили только «выгодный» анализ, который в каждом случае оказался не более чем скромным и в значительной степени недоказанным потенциалом роста. Глубокие недостатки должны теперь иметь полную оценку, которую они заслуживают. Я убежден, что любая объективная балансировка рисков и преимуществ этих предложений приведет к тому, что они будут отменены сейчас. Они слишком преждевременны и рискованны для проведения полевых испытаний.
Потенциальное негативное воздействие диагностических решений лучше всего иллюстрируется недавней тревожной эскалацией использования антипсихотических препаратов для детей и подростков. На основании очень слабого признака дети получают лекарство, которое обладает очень хорошо развитой способностью вызывать большой и быстрый вес – с последующим риском развития диабета, других медицинских осложнений и потенциально сниженной ожидаемой продолжительности жизни. Это, по-видимому, налагает на нас очень мощный и императивный «DO NO HARM» при рассмотрении двух наиболее потенциально опасных из предложений DSM5: «Температурная дисрегуляция» и «Синдром риска психоза». Но в более общем плане, каждое предложение DSM5 требует тщательного анализа рисков, описанного выше. Как профессия, мы не можем уйти от того факта, что наши решения, как бы хорошо они ни были предназначены, могут создавать огромные неожиданные проблемы, когда они вступают в широкое общее использование.
