Психотерапия и психиатрия: напряженные отношения

Есть ли место для психосоциальной психиатрии?

Недавно я открыл психоаналитический текст с начала 1990-х годов, чтобы освежить мои знания в нескольких областях. Это книга, которую я читал раньше, но на этот раз что-то ударило меня. Редакторы были и психиатрами. Оба они с тех пор прошли. И авторы каждой главы? Все 17 были психиатрами, классически обученными психоанализу. Главы были написаны по таким темам, как анализ переноса, защитные функции и спасательная фантазия.

В течение многих лет кушетка была символом психиатрии. Изменения в лице психиатрии привели к его почти исчезновению.

Источник: общественное достояние

• Как бессознательное смещение влияет на женщин и мужчин
• Какое ваше самое главное путешествие героя?
• В терапии Как и в политике, процесс часто решает игру
• Использование практики самопожертвования для преодоления стресса
• Возраст доверчивости

Я начал спрашивать себя: мог ли такой том быть написан сегодня? Почему психотерапия, которая когда-то была синонимом психиатрии, все исчезла из психиатрического ландшафта? Чтобы ответить на этот вопрос, нужно сначала оценить недавнюю историю психиатрии как медицинской специальности.

Большинство психиатров на практике в США сегодня функционируют исключительно как психофармакологи, проводя менее 30 минут с пациентами раз в несколько месяцев. Если пациент может воспользоваться терапией разговорной речи, часто для такой помощи часто обращаются к социальному работнику или психологу. Это привело к модели «разделенного лечения», которая подвергалась критике на разных фронтах, начиная от ее неудобств и заканчивая неэффективностью.

Однако совсем недавно практически все психиатры посвятили по крайней мере часть своей практики психотерапии, а некоторые предоставили ее исключительно всем своим пациентам. Психиатры, обученные тому, что я называю «золотой эрой» психиатрии – 1950-е и 1960-е годы, научились использовать великую силу как ток-терапии, так и психофармакологии, и использовали их как по-разному. Они редко обращались к наркотикам как лечение первой линии, почти всегда использовали их в сочетании с психотерапией и никогда не мечтали о практике, полностью посвященной наблюдению за пациентами с 15-минутным шагом и назначением лекарств в течение всего дня.

• Классическое кондиционирование может помочь вашему ребенку спать и сосредоточиться
• Что нам нужно знать о женских боссах? Они боссы
• Физическое наказание и насилие
• Развод как катализатор трансформации
• Невербальное поведение

Но психиатрия сегодня едва ли напоминает эту старую психиатрию. Более пристальное изучение меняющегося лица психиатрии показывает, что ряд факторов – политических, экономических и научных – способствовали его переосмыслению как биологически ориентированной дисциплины.

В 1970-х и 1980-х годах психиатрия начала сталкиваться с усилением конкуренции со стороны неспециализированных социальных работников, психологов и консультантов, которые могли бы также предлагать психотерапию, но по более низкой цене, чем их коллеги-психиатры. На самом деле среди психиатров все больше беспокоились о том, что эти немедицинские специалисты в области психического здоровья в конечном итоге обойдут долю населения в психиатрии.

В течение почти 100 лет практика психоанализа, в частности, была ограничена психиатрами в США. В отличие от других стран по всему миру, в США только кандидаты с полномочиями МД могли получить доступ к психоаналитическим институтам. Все это изменилось в 1985 году, когда четыре психолога подали иск против Американской психоаналитической ассоциации за сдержанность торговли. В психоанализе не было ничего «медицинского», и многие из лучших психоаналитиков в истории не обучались в медицине.

Столкнувшись с этим соревнованием и вооружившись недавно разработанными психотропными препаратами, организованная и академическая психиатрия начали согласованный переход к более биомедицинскому подходу. Лекарства стали основой лечения, электросудорожная терапия вызвала всплеск, и психотерапия прошла на обочине. Некоторые программы обучения резидентам полностью прекращают психотерапию из их учебного плана. Еще сегодня есть призывы избавить психиатрическую ординатуру от обучения по психотерапии или психосоциальным подходам.

В последующие десятилетия финансирование правительственных и фармацевтических компаний значительно увеличилось в областях психофармакологии, нейробиологии и поведенческой генетики, а финансирование психотерапии и психосоциальных вмешательств уменьшилось почти до уровня небытия. Исследования, которые показали обещание психосоциального лечения тяжелых состояний, таких как шизофрения, были ликвидированы. Лорен Мошер, доктор медицинских наук, руководитель отдела исследований шизофрении в NIMH, потеряла работу после того, как выступала за лечение расстройства, основанного на психотерапии.

По мере расширения исследований в области фармакологического лечения страховые компании прекратили компенсацию за психотерапию. Стало намного проще и гораздо выгоднее – для психиатров увидеть четырех пациентов в час вместо одного. Все эти факторы внесли большой вклад в психиатрическую медицину. Проблемы, которые когда-то были концептуализированы как психологические или психосоциальные по своей природе, стали не чем иным, как болезнями мозга, результатом химических дисбалансов и генетики.

Нам осталась психиатрия, которая, как однажды объявлял Мортон Райзер, доктор медицины в Йельском университете, стала «бессмысленной» дисциплиной (Либерман, 2015). Журналы ведут статьи по визуализации мозга и фармакологии, а не бессознательные процессы и интерпретацию переноса. По крайней мере, в психиатрии психотерапия мертва. Мозг стал королем.

Тем не менее, я нашел в своих указаниях жителей психиатрии, что многие проявляют интерес к психотерапии и планируют каким-либо образом включить ее в свою будущую практику. Я сомневаюсь, что такое же чувство существовало бы в начале 1990-х годов, в «Десятилетии мозга». Возможно, маятник качается назад к более психосоциальной психиатрии.

Можно только надеяться. Психотерапия не только хороша для пациентов, но и хороша для психиатрии. У квалифицированного психофармаколога должно быть, по крайней мере, базовое знание психодинамики, чтобы иметь возможность эффективно прописывать. И теплые, эмпатические отношения, способствующие психотерапии, могут стать альтернативой изменениям в пациентах и ​​изменениями в восприятии психиатрии.

Вопрос о том, будет ли будущее психиатрии разрешать возвращение психотерапии в повседневную психиатрическую практику, является неотвеченным вопросом. Но одно можно сказать наверняка: пятнадцать минут и таблетки недостаточно, чтобы справиться со сложностями человеческих страданий.

Рекомендации

Либерман, J. (2015). Shrinks: Неописуемая история психиатрии. Boston, MA: Little, Brown & Company.