Точная психиатрия

Почему мы должны быть осторожны с обещанием точной психиатрии.

В области психического здоровья появилось новое умное слово: «точная психиатрия». Идея исходит из более широкой области точной медицины, в которой пациенты подбираются к методам лечения, основанным на личных генетических и других соответствующих характеристиках. В последнее время те, кто работает в области психического здоровья, задаются вопросом, как могла бы выглядеть эта концепция применительно к лечению психотропными препаратами.

Это не загадка, почему это было бы желательно. Психиатрическая болезнь невероятно сложна, не в последнюю очередь потому, что мозг очень сложен и во многих отношениях до сих пор остается загадкой. Лекарства, которые мы используем для лечения психических заболеваний, также невероятно сложны. Частично потому, что они обладают фармакологическими свойствами, которые позволяют им преодолевать гематоэнцефалический барьер, они часто несут с собой ряд нежелательных побочных эффектов. Чтобы еще более усложнить ситуацию, реакция человека на конкретный психотропный препарат может не соответствовать тому, что предсказывает его базовая фармакология, и поэтому часто возникают специфические реакции, как полезные, так и неблагоприятные.

Эта комбинация факторов фактически означает, что лечение психотропными препаратами, часто необходимое для эффективного ведения психиатрических заболеваний, часто является методом проб и ошибок. Член семьи, психиатр, специализирующийся на психофармакологии, говорит, что она регулярно говорит новым пациентам, что для правильного режима приема лекарств потребуется год. Хотя это может показаться экстремальным или обескураживающим, но это просто состояние поля и, как правило, чрезвычайно реалистичная картина за более чем 40-летний опыт работы в этой профессии. В настоящее время у нас очень мало научных основ, говорящих нам, какое лекарство будет подходящим для данного человека.

Неудивительно поэтому, что люди все больше взволнованы обещанием точной психиатрии. Кто не хотел бы пропустить агонию продолжительностью до 12 месяцев, возможно, больше, от попыток применения различных лекарств, при этом продолжая испытывать симптомы психического заболевания и, возможно, широкий спектр нежелательных побочных эффектов? Не говоря уже о том, что большинство людей в этой стране не имеют доступа к такому виду специализированного лечения. из-за высокой стоимости и нехватки психиатров и психофармакологов во многих частях страны. Разве не было бы лучше, если бы пациенты могли просто пройти тест, который точно скажет врачу, что назначать?

• Серия Раков, Часть II: Исцеление против Исцеления
• Снятие антидепрессанта и безопасность пациентов
• Депрессия у маленьких детей поддается лечению
• Отказ от антидепрессанта повлияет на «миллионы»
• Три тенденции на подъеме с ростом поколения Z

Ответ на этот вопрос, конечно же, звучит решительно «да». Проблема в том, что неясно, насколько легко это будет сделать, и некоторые средства массовой информации и научные источники могут давать слишком много ложной надежды, что это ближе к осуществлению. чем это на самом деле. В свете этого может быть полезно рассмотреть несколько вопросов более внимательно: как люди думают, что точная психиатрия будет работать, и насколько мы близки к ее достижению?

Источник: Shutterstock

• Может ли физическая активность быть такой же эффективной, как антидепрессанты?
• Мозг в огне: депрессия и воспаление
• Недавно проверенные антидепрессанты.
• NAC: аминокислота, которая ставит психиатрию с ног на голову
• Может ли жизнь иметь значение в случайной вселенной?

Во многих отношениях «точная психиатрия» не будет работать так же, как точная медицина в других областях. Идея состоит в том, чтобы использовать сбор «больших данных», чтобы помочь понять, какие биомаркеры и генетические характеристики соответствуют определенным типам ответов на различные лекарства. Оттуда генетические характеристики отдельных пациентов и биомаркеры будут использоваться для лучшего прогнозирования того, какие психиатрические препараты могут быть для них наилучшими. Например, теперь в некоторых случаях рака можно выполнить генетический анализ опухоли отдельного пациента, раскрыть его базовую генетическую сигнатуру и использовать эту информацию для выбора точной комбинации химиотерапевтических препаратов, которые с большей вероятностью подойдут для этого пациента. чем все альтернативные комбинации.

Так что это явно не безумная идея. Совершенно очевидно, что пациенты, которым полезно знать о том, как другие члены семьи используют определенные психиатрические препараты, могут часто использовать эту информацию, чтобы сузить шансы прогнозирования точного лекарства, которое будет работать. Другими словами, если вы знаете, что ваша мать хорошо реагировала на нортриптилин, трициклический антидепрессант, но не слишком хорошо реагировала на прозак, СИОЗС, было бы справедливо думать, что вы также можете хорошо реагировать на нортриптилин или другой трициклический а не как хорошо Прозаку или другому СИОЗС. Это ни в коем случае не надежный метод, но это вклад, который психофармакологи могут использовать и смогли использовать с некоторым успехом. И в некотором смысле это представляет собой использование «генетической» информации для принятия точных психиатрических решений.

Идея о том, чтобы пройти тестирование и узнать, какое психиатрическое лекарство может помочь вам лучше всего, принесет облегчение подавляющему большинству людей, страдающих психическими расстройствами. Ускорение облегчения симптомов, конечно, является главной целью любого вида медицинского лечения, но это особенно важная задача при лечении психических расстройств, таких как депрессия. По причинам, которые мы не понимаем, антидепрессантам обычно требуется от двух до шести недель, прежде чем возникает какая-либо эффективность Трудно понять, почему это так. Мы знаем, что все антидепрессанты работают, связываясь с рецепторами на поверхности нейронов в мозге. Мы также знаем, что антидепрессанту требуются от нескольких часов до нескольких дней, чтобы полностью занять его целевые рецепторы. И, тем не менее, все еще существует это отставание до того, как наркотики сработают. Ясно, что есть что-то еще, кроме того, чтобы просто занять рецептор, который должен произойти, чтобы они работали, и это «что-то еще», кажется, занимает недели.

Есть много теорий, которые пытаются объяснить, что такое необходимые нейронные события, и у нас есть свои любимые, основанные на исследованиях, которые мы и другие сделали, но на сегодняшний день ничего не доказано наверняка. Выяснение, почему наркотики так долго работают, должно дать ученым инструменты для создания новых, которые работают быстрее. Но, как и многие другие вещи, касающиеся мозга, решение остается труднодостижимым, несмотря на множество исследований. Это означает, что любое утверждение о том, что на основании анализа крови или визуализации мозга можно предсказать, какое конкретное лекарство подойдет человеку, автоматически оказывается под сомнением. Если мы не знаем точно, как работают антидепрессанты и другие психиатрические препараты, трудно представить себе тест, который скажет нам, какое лекарство лучше для какого человека.

Две вещи делают поиск теста для прогнозирования лекарственной реакции немного более вероятным. Во-первых, может быть необязательно, чтобы тест был связан с точным молекулярным механизмом, объясняющим, почему лекарство работает. Например, некоторая, казалось бы, случайная генетическая идиосинкразия может быть связана с повышенным или пониженным шансом работы препарата, даже если, по-видимому, данный ген не имеет ничего общего с мозгом, психическим заболеванием или механизмом действия лекарства. Это все равно будет полезно. И теперь, когда у нас есть огромное количество данных о вариабельности в генетических последовательностях человека, возможно, существует такая причудливая связь между геном и исходом лекарства.

Во-вторых, хотя мы недостаточно знаем о том, как психиатрические препараты работают в мозге, мы знаем много о том, как печень их метаболизирует. Набор ферментов в системе, называемой цитохромом Р450, отвечает за расщепление лекарств, и каждый из этих ферментов кодируется определенным геном. Последовательность оснований для этих генов P450 варьируется от одного человека к другому, так что у некоторых людей есть варианты, которые более эффективны при расщеплении конкретного лекарства, чем другие. Если у вас есть очень эффективный фермент для лекарства, это означает, что он быстро нейтрализуется и имеет меньше шансов на работу. Вам может потребоваться более высокая, чем обычно, доза этого лекарства или перейти на другое лекарство, которое использует другой фермент P450 для своего метаболизма. Если у вас есть фермент, который неэффективен для определенного лекарства, он будет зависать на более высоких уровнях и в течение более длительных периодов времени, увеличивая риск побочных эффектов. В этом случае очень низкая доза может быть лучше. Теперь мы можем упорядочить гены, которые кодируют ферменты P450, и выяснить, кто будет быстрым или медленным метаболизатором для многих лекарств. И зная, что это может привести психиатра к выбору препарата, который с большей вероятностью сработает.

Но хотя все это возможно и многообещающе, существует много проблем с поиском теста, который действительно имеет практическую ценность для психиатров и их пациентов при выборе лекарств. Следовательно, прямо сейчас мы должны быть чрезвычайно осторожны, чтобы не дать пациентам ложную надежду на обещания «точной психиатрии». Такие заголовки, как «точная медицина, введенная в психиатрию», и цитаты в медицинских новостных статьях о «трансформационной» природе этого Такой подход может ввести людей в заблуждение, полагая, что этот вариант уже доступен и полностью функционален. Это может привести к серьезному разочарованию, когда они посещают своих врачей только для того, чтобы обнаружить, что этот вариант не будет столь же полезным, как рекламируемый, и им придется вынести старомодный метод проб и ошибок. Для населения, которое уже может страдать от чувства безнадежности, это рискованное дело.

В статье Forbes от 2016 года даже говорится, что «прецизионная медицина дает беспрецедентную надежду пациентам, страдающим психическим расстройством. Эта выгода не может быть преуменьшена или подчеркнута, поскольку проблемы, с которыми сталкиваются пациенты с психическими расстройствами и сопутствующими расстройствами, могут нанести вред и могут увеличить потенциальный риск самоубийства ». Мы согласны с тем, что надежда есть, и даже прогнозируем, что надежда будет реализована довольно скоро. Но он еще не готов к прайм-тайм. В недавней статье в New York Times указывалось, что даже в более научной области точной медицины для лечения рака поставщики и средства массовой информации должны быть более осторожными, чтобы дать пациентам ложную надежду и иногда заставлять их тратить чрезмерные суммы денег на лечение, которое может не работать

В то время как обещание «точной психиатрии» – это то, что мы должны продолжать преследовать в области психического здоровья, сейчас нам нужно быть осторожными в том, как мы сообщаем о возможностях и вариантах, доступных в настоящее время для пациентов. Последнее, что мы хотим сделать, – это дать людям, некоторые из которых могут испытывать глубокое беспокойство по поводу их способности чувствовать себя лучше, ложное чувство надежды. Наша задача – быть честными и реалистичными с нашими пациентами, одновременно предлагая им истинное чувство надежды на конечную эффективность психиатрического лечения, основанного на фактических данных.

И давайте не будем забывать, что в то время как мы ожидаем, что прецизионная психиатрия начнет развиваться, и в то время как депрессивные пациенты ждут, когда их антидепрессанты сработают, всегда есть поддержка и психотерапия, чтобы помочь людям справиться с ситуацией.