Одна из самых интригующих вещей для меня в психиатрии – это толчок между конкретными диагнозами и общими факторами. Все психические расстройства в основном одинаковы или они радикально отличаются друг от друга?
Например:
То, как диагнозы устанавливаются в DSM-5 (Руководство по диагностике и статистике, 5-е издание), в целом создает впечатление, что каждое расстройство отличается от других в точном отношении: большая депрессия диагностируется человеком, имеющим 5 или более из 9 симптомов для две недели или больше; симптомы, в то время как паническое расстройство, которое требует 4 или более из десятка других симптомов.
Таким образом, если у вас только 4 симптома депрессии, вы не можете быть диагностированы как имеющие большую депрессию. И если у вас только 3 симптома панического расстройства, у вас нет этого диагноза. Справедливо: нужно где-то нарисовать линию. Но действительно ли ваша депрессия из четырех симптомов или паника из трех симптомов действительно отличается от паники у человека, у которого есть все необходимые симптомы?
Сложность состоит в следующем: многие люди «отвечают критериям» для одновременной постановки многих психиатрических диагнозов DSM-5. Вы можете иметь паническое расстройство и большую депрессию – наряду с социальным тревожным расстройством и специфическими фобиями. Тогда возникает вопрос: есть ли у вас две, три или четыре разные проблемы? Разве ваши несколько диагнозов не могут быть результатом одной проблемы в вашем мозгу, набора контуров или мозговых центров с аномально повышенной или пониженной активностью, которые вызывают либо несколько, либо множество симптомов?
Это может показаться почти богословским спором, похожим на вопрос о количестве ангелов, танцующих на головке булавки.
Но в реальном мире это совсем не тривиально. Если вы проигнорируете один из диагнозов, скажем, паническое расстройство, и будете лечить только депрессию, у вас, скорее всего, будет худший результат, чем при выполнении обоих условий. Тем не менее, подобные методы лечения часто работают для обоих состояний. Оба лекарства SSRI и когнитивно-поведенческая терапия (CBT) помогают депрессии и панического расстройства, хотя лечение, возможно, должно быть настроено для каждого расстройства.
С другой стороны, некоторые методы лечения помогают одному состоянию, а не другому. Бупропион является мощным антидепрессантом, но не очень эффективен при паническом расстройстве, тогда как лоразепам, бензодиазепин, помогает при паническом расстройстве, но может быть контрпродуктивным при депрессии. С другой стороны, если можно так выразиться, если бы вы могли выявить общие проблемы со схемой, которые лежат в основе широкого спектра психических расстройств, возможно, вы могли бы найти единственное лечение, которое могло бы помочь широкому кругу проблем. С четвертой стороны (!) Существует вероятность того, что люди с одним диагнозом, скажем, с большой депрессией, могут иметь любое количество различных нарушений в цепи, так же как у вас лихорадка 103 может быть результатом широкого спектра бактериальных или вирусных инфекций, или множество других причин.
Люмперы против сплиттеров
Психиатрия, таким образом, похожа на многие другие области: с конкурирующими группами люмперов и сплиттеров. Экстремальные люмперы утверждают, что существует только одно измерение психопатологии (Каспи). Чрезвычайные сплиттеры указывают, что ПТСР в бою отличается от ПТСР от насильственного нападения, которое отличается от ПТСР от сексуального насилия, и что каждый из них выигрывает от различных подходов к лечению.
Что должна сказать нейробиология? За последнее десятилетие или около того, благодаря инициативе, спонсируемой Томасом Инселем, доктором философии, бывшим директором Национального института психического здоровья, исследователи надеялись на эту полемику, сосредоточившись на контурах мозга. Инициатива Research Domain Criteria (RDoC) 2008 года сфокусировала исследования на выявлении мозговых цепей, которые могут ошибаться при многих различных расстройствах, общих отклонениях, которые могут лежать в основе многих различных состояний.
В целом, исследования мозговых цепей, как правило, оказывают поддержку люмперам: это, как правило, одни и те же цепочки, которые ломаются почти при всех психических расстройствах, хотя, возможно, с разным акцентом на разные расстройства.
Что приводит меня к N-ацетилцистеину.
N-ацетилцистеин, или NAC, является безрецептурным соединением, которое можно приобрести в местном магазине по продаже диетических продуктов. Как и с десятками, если не сотнями других соединений, у NAC есть свои преданные и хулители, энтузиасты и скептики. (И я вообще скептик по отношению к продуктам травяной / пищевой промышленности).
NAC – это аминокислота, присутствующая во многих продуктах питания, но добавки дают вам более высокую дозу, чем при ежедневном питании. Обычно его принимают в дозах от 1000 до 2000 миллиграммов в день – обычно в капсулах по 600 миллиграммов, принимаемых 2-3 раза в день, и кроме легких побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, NAC обычно хорошо переносится. [ПРИМЕЧАНИЕ: Достаточно сказать, что вы должны поговорить с врачом, прежде чем принимать эту или другие добавки, чтобы выяснить, подходят ли они для вас. В моей психиатрической практике я считаю, что исследование НАК аналогично любому другому исследованию лекарств (или терапии): вам необходимо подбирать пациенту адекватную дозу в течение адекватного периода времени и тщательно измерять его влияние на ключевые симптомы (и отслеживать побочные эффекты) в течение достаточно длительного периода времени, чтобы можно было определить, помогает ли он.]
Для меня интересной особенностью NAC является то, что она представляет большой интерес для исследователей нейробиологии. Было проведено много исследований этого соединения, включая исследования нейровизуализации, и его исследовали при неисчислимых расстройствах – депрессии, биполярном расстройстве, ОКР, ПТСР, шизофрении, зависимости, расстройствах питания, болезни Альцгеймера и зависимости (Berk). NAC также установил медицинское применение в качестве противовоспалительного средства в случаях передозировки ацетаминофена для предотвращения печеночной недостаточности. Клинические испытания были многообещающими во многих (но не во всех) расстройствах, где оно было изучено (Berk). Очевидно, что необходимы дополнительные исследования, как больше клинических испытаний при различных расстройствах, так и более фундаментальные исследования, чтобы увидеть, как NAC работает в головном мозге.
Почему NAC помогает многим людям с психиатрическими диагнозами? Почему это работает в стольких условиях? Это интригующая вещь, на мой взгляд. Являются ли его преимущества результатом его противовоспалительного действия? Или какой-то другой механизм? На клиническом уровне, в повседневной работе с пациентами, NAC, кажется, помогает с размышлениями, с трудно контролируемыми крайними отрицательными мыслями. Такие мысли распространены при депрессии и тревожных расстройствах, а также при расстройствах пищевого поведения, шизофрении, ОКР и т. Д. И т. Д. Я видел, как это помогает пациентам с такими расстройствами, когда многие другие лекарства, психотерапия не очень помогли.
NAC не всегда работает, но когда это происходит, тревожные иррациональные мысли постепенно уменьшаются по интенсивности и частоте и часто исчезают. Негативные мысли (например, «Я плохой человек» или «Я никому не нравлюсь») или размышления о других людях («Понравится ли мне эта девушка?») Или о проблемах со здоровьем («Есть ли у меня СПИД?»), Что не может быть успокоен разумными доказательствами обратного, которые продолжают вторгаться в сознание человека час за часом, день за днем, несмотря на все рациональные усилия по контролю, похоже, уменьшаются; или если они продолжают происходить, они менее тревожны и могут наблюдаться на большем расстоянии, с меньшим количеством беспокойства или страха и с меньшей вероятностью вызывают депрессию или другие негативные последствия.
Это возвращает нас к давним спорам между психиатрическими люмперами и сплиттерами. Преимущества NAC поддерживают люмбер больше, чем сплиттеры? Поддерживают ли они энтузиастов RDoC, которые активно исследуют схемы мозга? Я думаю, в некотором смысле, такие результаты благоприятствуют Lumpers. Улучшение иррациональных, трудно поддающихся контролю негативных мыслей с помощью лечения НАК – это так много расстройств, что трудно избежать заключения о том, что в них вовлечены некоторые общие схемы.
С другой стороны, сплиттерам еще не пора идти домой, признавая свое поражение. NAC не работает для всех, с одной стороны. Но также, если схема размышлений та же самая, почему у некоторых людей с предположительно гиперактивными цепями руминации развивается ОКР, а у других развивается биполярное расстройство? И все же другие, несмотря на наличие серьезных размышлений, не соответствуют критериям какого-либо психического расстройства? Возможно, что ненормальная активность определенных мозговых цепей, начинающаяся в раннем возрасте, может привести к развитию различных расстройств с течением времени, в зависимости от вашего жизненного опыта, моделей преодоления трудностей и т. Д. Но как и почему их влияние так сильно отличается от одного человек к следующему?
Для меня дебаты между люмберами и сплиттерами наиболее полезны, когда они помогают продвигать науку и лечение вперед. В этом случае, с появлением NAC в качестве потенциально полезного средства лечения общего симптома многих расстройств, целевые посты с пользой перемещаются вниз по полю.
Рекомендации
Инсель Т., Катберт Б., Гарви М., Хайнссен Р., Пайн Д.С., Куинн К., Санислоу С., Ван П. Критерии предметной области (RDoC): к новой структуре классификации для исследования психических расстройств.
Caspi A, Moffitt TE. Все за одного и один за всех: психические расстройства в одном измерении. Американский журнал психиатрии. 6 апреля 2018 года; 175 (9): 831-44
Берк М, Малхи Г.С., Грей Л.Дж., Дин О.М. Перспектива N-ацетилцистеина в нейропсихиатрии. Тенденции в фармакологических науках. 2013 март 1; 34 (3): 167-77
