Диагностика и лечение хронической боли

Существует эффективное неопиоидное лечение хронической боли.

Несмотря на все усилия Американского общества боли, Американской ассоциации по хронической боли, Американского фонда боли, Американской академии медицины боли и многих других, последовательных рекомендаций по лечению хронической боли не было. Усугубляет проблему, поскольку врачи не имеют опыта в лечении боли, опиоиды стали основным подходом по умолчанию. Опиоиды, однако, неэффективны при хронической боли, часто чреватой вредными, а иногда и смертельными побочными эффектами (1).

Бедный человек, страдающий расстройством желудка. Цветная литография CJ Traviès.

Источник: Wellcome Images через Wikimedia Commons / CC BY SA 2.0

• Трейдеры и инвесторы: рождены, чтобы бежать
• Омега-3 для подавленного настроения
• Может ли Доула помочь больным раком?
• Акупунктура для зимнего блюза
• Антидепрессанты: обновление исследований и пример из практики

Куда это приводит разочарованных пациентов Америки и их одинаково разочарованных клиницистов?

Здесь я расскажу о научно обоснованном подходе, разработанном при финансовой поддержке Национального института психического здоровья и Администрации ресурсов и услуг здравоохранения (2, 3).

Но, во-первых, давайте посмотрим, что требуется для диагностики хронической боли. Хроническая боль определяется как продолжающаяся не менее 3-6 месяцев. Хотя многие люди страдают от хронической боли, наиболее обеспокоенные пациенты – это те, кто сообщает, что боль мешает им наслаждаться жизнью и повседневной работой. Действительно, многие из них так же инвалиды, как и пациенты, например, с инсультами, кислородно-зависимой эмфиземой или тяжелым рассеянным склерозом. Мы выполняем полную диагностическую оценку с тщательным анамнезом и физическим обследованием (H & P), которое считается наиболее важной оценкой. Для обычных пациентов с хронической болью в пояснице, H & P может быть достаточно. Было показано, что всесторонняя оценка с помощью МРТ или КТ является контрпродуктивной, часто приводя к ненужному тестированию и хирургическому вмешательству, которое в последствии создает осложнения и усиливает боль. Во многих других случаях с хронической болью часто необходимы некоторые базовые лабораторные и другие анализы, особенности которых зависят от локализации боли. Например, УЗИ органов малого таза используется для диагностики инвалидизации хронической боли в области таза, или колоноскопия используется для хронической боли в животе.

• Новый анализ крови помогает предсказать (и предотвратить?) Биполярное расстройство
• Синдром Скруджа: трансформирующее озлобление
• Упражнение: эффективная терапия депрессивного настроения
• Задержка эякуляции: информированная диагностика и лечение
• Лечение кошмарного расстройства

Однако это только физическая часть диагноза. Мы знаем, что чем сильнее боль, чем больше очагов боли и чем больше ее продолжительность, тем выше вероятность появления сопутствующего (сопутствующего) диагноза депрессии. Например, мы обнаружили, что в группе пациентов с тяжелыми расстройствами 94% имели признаки депрессии. Это не удивительно. Любой, у кого такие проблемы с отключением, вероятно, будет в депрессии. Депрессия легко диагностируется, если задать три вопроса: 1) Вы чувствуете себя подавленным? 2) Есть ли у вас проблемы со сном по ночам (на сон или возвращение ко сну уходит более 30 минут)? 3) Что вы делаете для развлечения? («Нет ничего веселее» – частый ответ у пациентов с депрессией.)

Важно отметить, что лабораторные и рентгенологические исследования должны проводиться только один раз. Когда исследования показывают отсутствие объяснительных изменений для боли, новый диагноз, который будет лечиться другим способом, редко встречается. Вот что важнее. Убедиться в отсутствии альтернативного диагноза – это первый шаг в лечении хронической боли. И пациент, и врач должны быть уверены, что пришло время перейти к лечению.

Теперь к лечению (2). Мы разработали то, что мы называем моделью психиатрической помощи (MHCM). Его центральным элементом является взаимодействие, ориентированное на пациента, поскольку оно устанавливает прочные отношения между врачом и пациентом, являющиеся ключом к лечению. Фактически было продемонстрировано, что взаимосвязь так же важна для результатов, как и само конкретное лечение (4).

Четыре центральных спицы излучаются из центральной точки MHCM: 1) Обучение пациента; 2) получение приверженности к лечению от пациента; 3) постановка целей; и 4) согласование специфики лечения. Эти четыре компонента (мнемоника ECGN) дополняют взаимодействие, ориентированное на пациента, и основаны на мотивационной литературе. Они имеют важное значение для установления принятия пациентом часто новых подходов к лечению, таких как снижение опиоидов. Давайте

Название: Женщина страдает от боли желчного; проиллюстрировано демонами

Источник: Цветное травление по Г. Круикшенку по имени капитана Ф. Маррята. Иконографические коллекцииCC-BY-4.0

посмотрите более внимательно на эти ключевые измерения.

ОБРАЗОВАНИЕ. Мы не говорим пациенту, в чем заключается проблема или что нужно сделать, не определив сначала их понимание («Как вы понимаете, что происходит, какое лечение, по вашему мнению, следует дать?»). Далее мы проясним любое недопонимание («… Нет, ОксиКодон не избавит от боли при увеличенной дозе».). Затем мы опишем лечение, которое, по нашему мнению, необходимо («… мы хотим начать принимать антидепрессант, который является намного лучшим обезболивающим препаратом, и постепенно снижать ваш оксикодон в течение следующих нескольких месяцев».). Чтобы быть уверенным, что мы не запутали пациента, мы часто просим его повторить свое новое понимание.

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО. Следующим шагом является получение устного согласия пациента на участие в программе лечения. Очень важно, чтобы они знали и четко сформулировали, что им необходимо соблюдать план лечения, чтобы стать активным партнером клинициста в плане выздоровления.

ЦЕЛИ. Пациенты часто настолько инвалидны, подавлены и обескуражены, что забывают о потенциально хороших вещах в своей жизни, от которых им пришлось отказаться. Установление целей (например, увидеть выпускников детей; поиграть с внуками; вернуться в бридж-группу; поиграть в гольф; пойти в церковь) помогает установить позитивный тон и способствует участию в программе, напоминая им о том, чего стоит жить в более здоровом будущем ,

Вы можете видеть, как многократное использование навыков, ориентированных на пациента (для эмпатии) в течение часто напряженных периодов обучения, приверженности и постановки целей, способствует приверженности пациента к лечению. Вот почему это такой важный аспект лечения. Без успеха к этому моменту последний элемент гораздо менее вероятен.

ПЕРЕГОВОРЫ НА СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ. 1) Медикаменты, такие как антидепрессанты, медленно снижающие дозу наркотика, контракт на медикаменты, скрининг на лекарства, лекарства, не вызывающие привыкания, которые помогают спать, ибупрофен и ацетаминофен. 2) Обращать внимание на отсутствие физической активности: разработка специальной программы упражнений, физиотерапия, остеопатическое (не хиропрактическое) манипулятивное лечение полезны, но не широко доступны. 3) Повышение социальной активности. 4) гигиена сна. 5) Техника расслабления или медитации. 6) Вовлекайте в лечение значимых других или других членов семьи. 7) Определите ресурсы сообщества, относящиеся к пациенту, такие как АА или местный тренажерный зал. 8) Первоначально назначайте специальные последующие визиты с недельными или двухнедельными интервалами, увеличивая интервал по мере улучшения состояния пациентов.

Лечение имеет еще одно требование. Все лекарства, физическая / социальная активность, последующие посещения и другие аспекты лечения планируются, а не «по мере необходимости». Например, пациенты не принимают дополнительные наркотики, когда испытывают больше боли, чем обычно, и не пропускают дозы, если их меньше боль. Точно так же человек придерживается определенного, согласованного плана упражнений и не пропускает его, если у него слишком много боли, или он делает лишнее, если у него мало или нет боли.

Наше исследование показало, что эта стратегия успешна (3). Важно отметить, что некоторые пациенты не могут полностью отказаться от опиоидов. Пока они придерживаются других аспектов лечения, мы полагаем, что низкие дозы можно продолжать после медленного сужения дозы до безопасного диапазона, обычно не более 3-4 таблеток большинства препаратов. Для тех, кто не может перейти на безопасные дозы, рекомендуется консультация по лечению зависимости или психиатрия. У пациентов, которые успешно прекратили прием опиоидов, лекарство, такое как налтрексон, может помочь предотвратить рецидив.

В заключение, лечение может быть эффективным. Но это требует большего, чем просто решение проблем с опиоидами и другими лекарствами. Они интегрированы с другими принципами MHCM, чтобы максимизировать лечение. Только когда хорошие взаимоотношения между врачом и пациентом существуют в контексте мотивационных подходов, пациент, страдающий хронической болью, теперь получает адекватную помощь.

Рекомендации

1. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Назначение опиоидов при хронической боли. В кн .: Профилактика CfDCa, изд. Вашингтон, округ Колумбия: CDC; 2016.

2. Смит Р., Д’Мелло Д., Фрейлих Л., Осборн Г., Лейрд-Фик Г., Двамена Ф. Основы психиатрии в первичной медицинской помощи: поведенческое здоровье в медицинских условиях. Нью-Йорк: McGraw Hill, Inc., пресса; 2019 (апрель).

3. Смит Р.К., Лайлс Дж.С., Гардинер Дж.С., Сирбу С, Ходжес А., Коллинз С. и др. Врачи первичной медицинской помощи лечат пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами – рандомизированное контролируемое исследование. J. Gen. Intern. Med. 2006; 21: 671-7; PMCID: PMC1924714.

4. Коррелл С.Ю., Карбон М. Эффективность фармакологических и психотерапевтических вмешательств в психиатрии: говорить или назначать: это вопрос? JAMA Психиатрия. 2014; 71 (6): 624-6.