В предыдущем блоге обсуждался мой ответ коллеге по урологии, который спрашивал о причине увеличения числа мужчин, жалующихся на задержку эякуляции (DE) в его практике. В этом блоге рассказывается о моих предложениях по диагностике проблемы, о том, как большинство его коллег в настоящее время лечат DE, и о альтернативном подходе, который он мог бы предложить для улучшения этого состояния для своих пациентов.
Мужчинам с ДЭ трудно или невозможно эякулировать и / или испытывать оргазм. DE – это неспособность к эякуляции во время мастурбации и / или партнерской мануальной, оральной, коитальной или анальной стимуляции. Диагностика ДЭ требует дистресса о симптоме (ах), адекватной сексуальной стимуляции и осознанного желания достичь оргазма. Почти все эти мужчины не испытывают затруднений при достижении или поддержании эрекции, и большинство из них способны эякулировать с мастурбацией. Самым распространенным паттерном, сообщаемым врачам, является мужчина, который не способен и / или считает, что эякуляция в присутствии партнера очень затруднена (особенно во время полового акта). Тем не менее, он способен оргазм и семяизвержение во время одиночной мастурбации. Из-за этой аномалии (нетипичная ситуация) большинство мужчин, которые обращаются за помощью с DE, делают это с жалобой, связанной с партнером.
Врачу (обычно урологу) часто бывает полезно провести медицинский осмотр и историю болезни, чтобы помочь выявить любые «физические» факторы, способствующие развитию ДЭ. Многие мужчины, страдающие DE, захотят такую консультацию у уролога, чтобы убедиться, что с ними все в порядке. Хотя ответ на этот вопрос, как правило, «нет, с тобой все в порядке», это не значит, что он «все в твоей голове», как некоторые люди могут ошибочно подумать… или врач может даже ошибочно заявить! Что может сказать вам осмотр врача, это очень важно, хотя бы следующее.
Врач должен знать, что любая процедура или заболевание, которое нарушает путь нервной системы к гениталиям (повреждение спинного мозга, рассеянный склероз, операции на тазовой области, тяжелый диабет, алкоголизм и т. Д.), Все могут помешать эякуляции и оргазму. Снижение чувствительности полового члена (часто связанное со старением) также может быть фактором, и такие изменения чувствительности к прикосновению, вибрации и температуре теперь могут быть точно измерены. В частности, уролог будет искать обратимый уретральный, простатический, эпидидимальный и инфекции яичек, а также гормональные (тестостерон и т. д.) факторы, способствующие развитию. Ряд лекарств может вызывать DE. Распространенными виновниками являются лекарства от высокого кровяного давления, антидепрессанты, антипсихотические лекарства и некоторые лекарства, которые используются для лечения роста или облысения простаты. Также важно знать, что многие лекарства, используемые для лечения симптомов простаты, могут вызывать DE-подобные симптомы. Эта ситуация, как и у мужчин, испытывающих трудности с эяком при использовании презерватива во время секса не обязательно диагностируют DE, но симптомы и беспокойство могут быть схожими.
Кроме того, DE является одной из многих проблем эякуляции, которые могут быть перепутаны и / или могут возникать вместе. Врач различает эякуляцию (без спермы), болезненную эякуляцию и ретроградную эякуляцию (во время кульминации сперма направляется в неправильном направлении обратно в мочевой пузырь), уменьшение объема / силы / ощущения эякуляции и очень редкие пост-оргазмические заболевания синдром. ЭД отличается от эректильной дисфункции (ЭД), состояния, при котором мужчина не может достичь или поддерживать эрекцию, достаточно жесткую для сексуальной активности). ДЭ также отличается от нормального рефрактерного периода, периода времени после семяизвержения, в течение которого мужчины физически неспособны к повторному семяизвержению. DE также отличается от аноргазмии (неспособность испытать оргазм или сексуальный климакс).
Многие врачи, к лучшему, а иногда и к худшему, начинают лечение, сначала назначая лекарства, смазочные материалы и устройства (например, вибраторы). К сожалению, нет никакого одобренного FDA лечения для DE, и лекарства, которые обычно используют доктора, имеют только эпизодический (кое-где сообщения) успех. Наиболее часто используемые лекарства, которые используют врачи, имеют лишь незначительные преимущества, это каберголин, бупропион, окситоцин и ципрогептадин. Кроме того, тестостерон (Т) часто считается лечением первой линии, но если уровни Т значительно ниже нормальных уровней, это не оказалось полезным. Другие «противоядия», такие как йохимбин, были изучены, но это исследование обычно ограничивалось экспериментами на животных. Существуют некоторые свидетельства того, что антидепрессант Велбутрин уменьшит латентность оргазма у пациентов, страдающих от вызванной антидепрессантом DE, но это работает лучше всего, когда снижается текущий антидепрессант, а Веллбутрин используется в качестве добавки. Несмотря на такие плохие результаты, большинство врачей продолжают назначать лекарства в качестве наиболее распространенного подхода к лечению и обращаются к специалистам по психическому здоровью за сексуальной терапией только тогда, когда лекарства не помогают.
Наиболее важным инструментом, доступным любому специалисту в области здравоохранения для диагностики любого сексуального расстройства, является обследование «половой статус». Экзамен по сексуальному статусу не является лабораторным тестом или анкетой. Это подробное целенаправленное диагностическое интервью, в котором рассматриваются все аспекты текущего сексуального функционирования в сочетании с потенциально актуальными историческими событиями. Описание текущих сексуальных отношений и опыта поможет исключить физические причины и поможет определить предшествующие (ранние причины) и / или лица, поддерживающие любую сексуальную проблему, включая DE. Часто сексуальный анамнез может помочь исключить вероятность анатомических, гормональных, неврологических нарушений, а также фармацевтических причин, сопоставляя обстоятельства, когда эякуляция была / успешна с теми, где это не так. Принимая во внимание историю, вы сможете определить воздействие какого-либо вещества (например, наркотики) или дистресса в отношениях, насилия со стороны партнера или других значительных факторов стресса ». Важный вопрос, который может задать вам ваш терапевт, – описать ваш последний опыт. Если ваш врач не просит вас сделать это подробно, заранее спросите себя об этом. Это очень важный вопрос для ускорения диагностического процесса. Многие люди часто не сообщают о своих предпочтениях ни своим партнерам, ни врачам из-за смущения. Тем не менее, ответ на подробные вопросы о сексуальном поведении и отношениях раскрывает причины дисфункции и предлагает рекомендации для решения. Некоторые из наиболее важных и часто игнорируемых источников информации о причине невозможности эякуляции с партнером получены из очень подробной истории или статуса мастурбации.
Разница между тем, что мужчина испытывает в парном сексе, и самостимуляцией, должна быть исследована. Идиосинкразические паттерны мастурбации являются частой скрытой причиной DE, как отмечалось в предыдущем блоге. Среди прочего следует задать такие вопросы, как следующие: 1) «Какова частота вашей мастурбации?» 2) «Как вы мастурбируете?» 3) «Каким образом ваша стимуляция отличается от вашей? стиль стимуляции партнера, с точки зрения скорости, давления и т. д.? »4)« Сообщали ли вы о своих предпочтениях партнеру и, если да, каков был их ответ? »5)« Как ваши мысли / чувства во время секса с партнером отличаются от тех, что во время одиночной мастурбации?
Следует обратить внимание на степень погружения и сосредоточиться на возбуждении мыслей и ощущений во время мастурбации по сравнению с сексуальной активностью в партнерстве. Это часто требует изучения сексуальных фантазий, а также рассматривает использование эротики и порнографии. Изучите соотношение сексуальных и антиэротических навязчивых мыслей, например: «Это занимает слишком много времени». Разница между реальностью секса с партнером и его предпочтительной сексуальной фантазией (независимо от того, нетрадиционна), используемой во время мастурбации, потенциально является важной причиной DE , Это различие принимает разные формы, такие как привлекательность партнера, тип телосложения, сексуальная ориентация и конкретная сексуальная активность. Если оргазм был возможен ранее, следует изучить жизненные обстоятельства, связанные с прекращением оргазма, включая «уличные» и отпускаемые по рецепту лекарства, болезнь и стрессовые факторы жизни. Исследования показали, что вся вышеуказанная информация имеет решающее значение для успешного разрешения DE.
Таким образом, терапевт, вероятно, задаст вопросы о желании, частоте секса, а также о влиянии наркотиков и алкоголя. Цель состоит в том, чтобы выявить все соответствующие непосредственно действующие факторы, связанные с сексуальным опытом, и то, как эти факторы влияют на желание, возбуждение и оргазм. «Think 4Fs» – хороший мнемонический инструмент для запоминания того, что нужно оценивать: трение, частота, фантазия и чувства. Фантазия относится ко всем эротическим мыслям и чувствам, которые связаны с данным сексуальным опытом. Высокочастотные негативные мысли и связанные с ними негативные эмоции (чувства) могут нейтрализовать или отвергнуть эротическое познание (фантазию) и впоследствии отсрочить, улучшить или полностью подавить сексуальную реакцию; неадекватная партнерская стимуляция (трение) может привести к неудовлетворительному опыту. Самое главное, отличаются ли эти «F» от мужчины, когда он со своим партнером, в отличие от полета в одиночку? Ответ (ы) являются важными подсказками относительно того, что нужно изменить, чтобы он мог эякулировать со своим партнером.
Секс-терапевты сообщают о хороших показателях успеха, используя когнитивно-поведенческие методы. Часто единственное наиболее важное предположение, которое может сделать секс-психотерапевт, по сути является здравым смыслом: мужчина должен временно приостановить мастурбаторную деятельность и ограничить выброс оргазма до своей желаемой целевой активности, например, такой как оргазм во время проникающих сексуальных контактов со своим партнером. Исследования определенно показали, что временное воздержание от эякуляции обычно приводит к увеличению потребности / желания мужчины в «освобождении», поскольку его требования к стимуляции для достижения оргазма или порога эякуляции снижаются, что облегчает эякуляцию во время полового акта. Хотя этого обычно недостаточно для самостоятельного решения проблемы, вероятность успеха в партнерских отношениях значительно увеличивается. Терапевт начинает с того, что человек в настоящее время может легко испытать, и предлагает небольшое изменение. Это называется «формирование» ответа. Например, если мужчина может эякулировать с мастурбацией в присутствии партнера, то мужчина должен тренировать своего партнера, чтобы партнер научился дублировать скорость, ритм и тип прикосновения, которые использует сам мужчина. Это продолжается до тех пор, пока он не сможет эякулировать с партнерским мануальным и / или оральным сексом с большей легкостью. Для мужчин, которые уже могут достичь этого, но не могут эякулировать во время полового акта; тогда эякуляция во время полового акта должна быть единственной допустимой точкой, пока она не станет более легкой. Снижение или прекращение как самостоятельной, так и партнерской пероральной (или пероральной) стимуляции эякуляции часто затруднительно, особенно если это «единственная сексуальная активность», которая «сработала». Мужчинам часто нужна поддержка как их терапевта, так и партнера, чтобы придерживаться этого ограничения. По моему опыту, это может занять от нескольких попыток до нескольких месяцев. Иногда мужчина вновь переживает «влажные сны» молодости, поскольку его тело, похоже, нуждается в освобождении. Часто необходимо постоянно напоминать, что необходимость в такой сдержанности является лишь временной, а не постоянным запретом на мастурбацию.
Тем не менее, иногда об этом перерыве в мастурбации нужно договариваться и достигать компромисса. Когда пациент отказывается прекратить самостоятельную самостимуляцию, я обычно договариваюсь о снижении частоты мастурбации с минимальным обязательством не семяизвержения в течение 72 часов (основываясь на опыте) их следующего сексуального контакта с партнером. Мужчины, которые отказываются прекратить мастурбировать, руководствуются, по крайней мере, изменением стиля, в котором они мастурбируют («переключают руки»). Вместо привычной модели ему поручено попытаться определить приблизительную стимуляцию, которая может возникнуть у его партнера. В дополнение к приостановке беспартийной эякуляции, мужчины должны использовать фантазию и телесные движения во время полового акта, которые приближают мысли и ощущения, возникающие при мастурбации. Мужчины, которые сообщают о трудностях достижения кульминации при использовании презерватива, могут рассмотреть возможность использования презервативов во время мастурбации в качестве «генеральной репетиции» для «безопасного секса». Для мужчин, чьи сексуальные фантазии не соответствуют их реальности, может быть полезна направленная модификация / изменение фантазии согласовать сексуальные предпочтения с опытом. Эти усилия должны, конечно, учитывать, что для многих мужчин сексуальные предпочтения относительно фиксированы. Хотя использование вибраторов или других устройств для повышения сексуальной активности обычно не требуется, это может быть особенно важно в случаях ДЭ, связанных с радикальной операцией на тазовой области, такой как простатэктомия.
Партнеры должны спросить своих мужчин о сексуальных предпочтениях и желаниях. Партнеры могут подумать об адаптации своей сексуальной практики соответствующим образом, однако это следует делать только в пределах того, что является удобным и морально приемлемым для партнера. Распространенная жалоба партнеров на сексуальную терапию, описанную выше, заключается в том, что мужчина, по сути, мастурбирует с телом своего партнера, а не занимается связанными любовными занятиями. Это законная проблема, которая должна быть решена. Действительно, некоторым мужчинам удобнее быть эмоционально оторванными от своих партнеров. Сексопатолог должен помочь партнеру освоиться с идеей временно отложить желаемый уровень интимности. Когда мужчина функционирует, сексотерапевт может поощрять мужчину / пару к большей близости, если это то, что нужно. Открытые и честные дискуссии по этому поводу являются важной частью любых сексуальных отношений. Иногда оба партнера отсоединяются друг от друга, но в остальном ценятся и стабильны. Для этих людей важно, чтобы терапевт поддерживал предпочтения пары и не пытался манипулировать ими в более интимных отношениях, которые они сами предпочитают.
Большинство урологов считают лечение DE трудным и сложным. Тем не менее, для многих мужчин и пар часто бывает возможно успешно преодолеть DE, особенно под руководством хорошо обученного сексолога. Для некоторых, однако, лучшее, что может быть достигнуто, – это помочь им изменить свою сексуальную практику, чтобы учесть трудности мужчины в достижении эякуляции во время сексуальной активности. Для мужчин с очень тяжелым ДЭ (особенно когда оно вызвано медицинскими проблемами или побочными эффектами лекарств), это может даже означать участие в партнерском сексе и «прикончение» мастурбацией или другой непроникающей сексуальной активностью.
Отказ может произойти в любом терапевтическом усилии. Значительное несоответствие в сексуальных сценариях партнера (которые не интегрированы ни в фантазии, ни в реальность внутри партнерского секса) часто отражает более серьезные проблемы (реляционные или иные). Такие ситуации, как правило, приводят к «бунту лечения», и требуется гораздо более длительное лечение, когда секс-терапия дополняется более традиционной терапией для отдельных лиц и пар. Для одной пары в моей практике необходимо было решить многочисленные семейные проблемы, прежде чем он захотел прекратить мастурбировать и по-настоящему мотивировать испытать семяизвержение во время общения со своей женой.
В некоторых случаях достигаются оргазмы полового члена / влагалища, но они больше не остаются предпочтительным выбором. Для большинства мужчин и их партнеров его оргазм, испытываемый во время полового акта, считается наиболее удовлетворительным для них обоих по ряду психосоциальных и культурных причин. Несмотря на первоначальные предпочтения пациента / партнера, эякуляция во время полового акта в действительности может быть менее приятной и менее интенсивной, чем мастурбационные оргазмы для некоторых мужчин. Напомним, что это похоже на то, что в настоящее время в обществе считается нормальным для многих женщин. В таких ситуациях выбор оргазмического предпочтения после лечения должен оставаться за человеком / парой. Иногда эти мужчины нуждаются в поддержке терапевта, чтобы выразить свое предпочтение оргазмам, не связанным с половым актом, особенно когда их коитальный оргазм был менее удовлетворительным и получался только благодаря кропотливым усилиям. Но это исключение, а не правило!
Таким образом, высокочастотная идиосинкразическая мастурбация в сочетании с неравенством между фантазией и партнером часто предрасполагает мужчин испытывать проблемы с возбуждением и семяизвержением. Модель сексуального переломного момента Фонда образования и исследований MAP предоставляет полезную основу, помогающую мужчинам (и их партнерам) понять причину (-ы) ДЭ и то, как будет проходить лечение. Сексопатолог должен уметь объяснить, почему психическая и физическая эротическая стимуляция, которую получает мужчина, недостаточна для того, чтобы он мог эякулировать так, как он предпочитает, и как это можно изменить для достижения желаемого результата. Конечно, успешное лечение будет зависеть от готовности человека следовать терапевтическим рекомендациям, на которое будут влиять масштабы органических / медицинских осложнений, проблемы в отношениях и потенциально более глубокие психодинамические проблемы пациента / партнера. Когда безопасное и эффективное лекарство станет доступным, произойдет сдвиг в сторону сочетания медикаментозного лечения и сексуальной терапии при лечении ДЭ, что уже произошло для лечения ЭД. Но на данный момент секс-терапия является предпочтительным лечением для DE.
Рекомендации
Перельман, М.А. (2016). Психосексуальная терапия для отсроченной эякуляции, основанная на модели Sexual Tipping Point. Трансляционная андрология и урология, 5 (4), 563–575.
Перельман, Массачусетс (2018). Секс-коучинг для врачей, не являющихся сексологами: как использовать модель сексуального переломного момента, Журнал сексуальной медицины, декабрь 2018 года, том. 15, выпуск 12, 1667-72
Блэр Л. (2017). Насколько сложно лечить отсроченную эякуляцию в рамках краткосрочной психосексуальной модели? Сравнение тематических исследований. Терапия сексуальности и отношений, 12 (1), 1–12.
Моргенталер А., Ползер П., Альтоф С.Е., Боляков А., Донатуччи С., Ни, Х. и др. (2017). Задержка эякуляции и связанные с ней жалобы: связь с временем эякуляции и уровнем тестостерона в сыворотке. Журнал сексуальной медицины, 14 (9), 1116-1124.
Абдель-Хамид, И. А., Эльзаид, М. А., и Мостафа, Т. (2016). Медикаментозное лечение замедленной эякуляции. Трансляционная андрология и урология, 5 (4), 576–591.
Althof, SE, & McMahon, CG (2016). Современное управление расстройствами мужского оргазма и эякуляции. Урол, 1–40.
Перельман, MA & Rowland, DL (2006). Замедленная эякуляция. Всемирный журнал урологии, 24 (6), 645–652.
