Мой учитель, психотерапевт Лестон Хавенс MD, говорил, что современная психиатрия существует на том же уровне, научно и клинически, как общая медицина в конце 19 века. В ту эпоху причины большинства болезней были неизвестны; лечение было легионом, эмпирическим и неэффективным (хотя широко считается эффективным); и диагнозы были бессистемными. Как и в психиатрии сегодня.
В 1892 году видный медицинский лидер Уильям написал первое издание своего учебника, великолепное, тщательное, честное, точное изображение признаков и симптомов и течение большинства заболеваний. В течение следующих 50 лет, в 16 изданиях, заканчивающихся в 1948 году, текст Ослера, который пережил человека на три десятилетия, был центральной описательной нозологией – DSM – внутренней медицины. В 1920-х годах была изобретена рандомизация; в 1930-х годах были обнаружены антибиотики; в 1940-х годах появились первые РКИ для пневмонии; в 1950-х годах лечение гормонами спасло жизни людей с диабетом и болезнью Аддисона. Со временем наука о современной медицине сделала свои открытия, и честная нозология Ослера оказалась весьма полезной в качестве карты того, как применять и продвигать эти биологические исследования. Например, революция антибиотиков была эффективной, потому что нозология пневмонии Ослера была честной и верной.
Представьте Уильяма Ослера, сидящего за его столом для третьего издания его текста около 1900 года и говорящего себе: «Ну, эти доктора довольно плохо образованы; и фармацевтические дома будут обманывать их (он писал об этом факте тогда, между прочим); позвольте мне возиться с определением пневмонии таким образом и таким образом, чтобы препятствовать использованию этих неэффективных и вредных методов лечения моего дня.
Если бы Ослер подошел к медицинской нозологии таким образом, оправданно основанный на плохом лечении своего времени, его учебник был бы устаревшим в течение полутора лет, а не через полвека, и будущие исследования антибиотиков были бы затруднены, если бы они применялись к сознательно ложным определениям пневмонии, которые наш контрафактный Ослер разработал бы в предыдущие десятилетия.
Но Ослер принял честный подход: он описал диагнозы, основанные на лучших научных и клинических знаниях своего времени. Затем он провел большую часть своей карьеры, пытаясь убедить врачей использовать меньше лекарств и больше заниматься исследованиями, полагая, что в последующие годы такие исследования на тех, кто откровенно описал диагноз, принесут свои плоды: причины станут известны, а эффективные методы лечения будут развиваться ,
Время доказало, что Ослер прав; прогресс медицины в прошлом веке вряд ли может быть оправдан, особенно теми из нас, кто был бы поддался простой инфекции детства столетие назад.
Но психиатрия не испытала подобного прогресса, несмотря на значительный рост неврологии, в последние два поколения. Может быть, не случайно, что эта стагнация в клиническом прогрессе совпадает с DSM-III и DSM-IV. Вместо ослерианской модели Аллен Фрэнсис, лидер DSM-IV, выступает против противоположного подхода: главная цель заключается не в том, чтобы идентифицировать, а, возможно, и в реальности психиатрическую болезнь, а скорее в главной цели – избегать непосредственных прагматических рисков , основываясь на мнениях таких экспертов, как он сам. Не удивительно, что gerrymandering психиатрических диагнозов для современных прагматических целей не коррелирует с биологическими исследованиями или надежными преимуществами лечения.
Многие обвиняют наркотики или не верят в биологию; но может быть, что у нас есть биологические инструменты и даже лекарства, которые нам нужны, но наши «прагматические» диагнозы размывают наше видение. Вместо новых и лучших лекарств или более биологических знаний, возможно, нам нужен честный диагноз. Что касается прагматизма, то впечатляющие практические преимущества медицинского реализма Ослера удобно сочетаются с «прагматичным» психиатрическим руководством прошлого поколения. «Прагматизм» наших прошлых психиатрических лидеров потерпел неудачу на практике.