С самого раннего научного изучения скорби было признано, что, хотя для большинства людей горе является нормальным, хотя и трудным, переходом, есть некоторые люди, у которых более сложная реакция на потерю. Эти осложнения могут проявляться как в физическом, так и в психологическом здоровье и благополучии. Хотя потеря – это событие, которое большинство людей встретит несколько раз в своей жизни, это также может быть серьезным стрессом. Сложное горе было признано в самом начале научного исследования скорби. Фрейд в своей статье 1917 года о трауре и меланхолии часто рассматривается как один из самых ранних и определяющих вкладов в изучение горя. Здесь Фрейд попытался отличить нормальный процесс траура от более сложного варианта – меланхолии или того, что мы сегодня характеризуем как серьезное депрессивное расстройство.
Тем не менее, несмотря на широкое признание потенциально вредных осложнений горения, он не уделял мало внимания в прошлых изданиях Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам – авторитетного руководства Американской психиатрической ассоциации, которое классифицирует различные формы психических заболеваний. Фактически, в предыдущем издании DSM-DSM IV-TR была отмечена только утрата в связи с «другими условиями, которые могут быть в центре внимания клинического внимания», – это своего рода категория всех видов, которая включает в себя множество состояний, отличных от психических расстройств таких как консультирование по половому признаку, трудовые трудности, социальные проблемы или трудности с обучением, которые могут заставить человека обратиться за консультацией. Это важно, так как DSM не только подтверждает диагноз, но также может установить требование о возмещении страхового возмещения через его диагностические коды.
По мере того, как Американская психиатрическая ассоциация перешла на создание новейшего выпуска DSM, DSM-5, было несколько инициатив, некоторые из которых были обсуждены и противоречивы, чтобы распознать более сложные варианты горя.
Возможно, одним из наиболее обсуждаемых решений в DSM-5 было удаление «Исключения от утраты» из диагноза «Депрессивное расстройство». Исключение утраты утраты никогда не существовало в первых двух изданиях DSM, и это никогда не было в другой основной диагностической системе – Международной классификации болезней (ICD). Первоначальное исключение утраты было впервые введено в DSM-III. Исключение из-за утраты было добавлено по рекомендации одного из членов Целевой группы, но были очень ограниченные доказательства, лежащие в основе этого предложения. Фактически, одна из причин, по которой DSM III ввела исключение, заключалась в том, чтобы противостоять общему лечению острого горя, особенно врачам первичной медико-санитарной помощи, которые просто предлагали антидепрессивное опосредование пациентам, у которых были нормальные, хотя и болезненные реакции на потерю. Первоначально исключение из-за утраты произошло в течение первого года после потери, но это сократилось до двух месяцев в DSM IV.
Тем не менее решение о прекращении исключения из-за утраты вообще в DSM-5 создало огненную бурю споров. Ассоциация по подготовке и консультированию по вопросам смерти (ADEC) рекомендовала в 2012 году исключить исключение из-под утраты. В 2013 году еще одна группа ученых-скорби в Международной рабочей группе по вопросам смерти, смерти и тяжелой утраты также опубликовала документ, в котором говорилось об исключении исключения. Аргументы за сохранение исключения от утраты отметили, что во многих случаях ранние проявления горя были трудно отличить от депрессии – особенно врачи первичной медико-санитарной помощи, которые были бы гораздо более склонны предписывать антидепрессанты. Тогда возникла озабоченность по поводу того, что такое лечение имеет мало доказательств и фактически может исказить нормальный процесс адаптации к утрате, а также создать вредную зависимость от антидепрессантов. В основе этого лежало опасение, что фармацевтическая промышленность отстала или приветствовала это изменение, чтобы получить доступ к гораздо более крупному рынку. В суммировании аргументы против исключения исключения из-за утраты предполагали, что умеренная депрессия является общим проявлением горя, и поэтому существует опасность чрезмерного диагноза депрессии и чрезмерного лечения скорбящего пациента.
С другой стороны, аргументы за исключение исключения утраты были убедительными. Как отмечалось ранее, такого исключения не было в двух первых изданиях DSM, и это никогда не было в Международной классификации болезней (ICD). Более того, ни включение исключения в отношении утраты в DSM-II, ни его модификация в DSM IV не имели твердой доказательной базы.
Кроме того, исключение казалось нелогичным. Один, в конце концов, может быть поставлен диагноз депрессии после ряда любых неблагоприятных событий. Таким образом, можно было бы диагностировать крупный депрессивный расстройство, если бы кто-то потерял работу или пропавшего любимого ребенка, но не потерял супруга, родителя или ребенка. По логике, кажется, что депрессивный ответ на любые неблагоприятные обстоятельства следует исключить.
Наконец, утверждалось, что диагноз крупного депрессивного расстройства не обязательно приводит к инициированию какой-либо формы фармацевтического вмешательства. Бдительное ожидание часто является разумной стратегией в лечении. Таким образом, как уролог не может удалить увеличенную простату или начать немедленное фармацевтическое лечение, но ждать, чтобы увидеть, если он, кажется, прогрессирует до злокачественной фазы или нарушает работу в области урологии, поэтому психиатр – или даже семейный врач – может подождать, такие факторы, как суицидальные мысли, значительное ухудшение ключевых ролей или ухудшение депрессии, могут сделать необходимые лекарства.
В конце концов, DSM-5 удалил исключение утраты из диагноза крупного депрессивного расстройства. Тем не менее, он сделал предостережение о том, что ответы на потерю, а также другие неблагоприятные обстоятельства могут включать некоторые из критериев, связанных с депрессией, таких как потеря веса, бессонница, румян или плохой аппетит. Кроме того, в обширной сноске DSM-5 тщательно излагает, что в то время как в печали преобладающий аффект является одним из пустот в главном депрессивном расстройстве, это длительное устойчивое подавленное настроение и неспособность когда-либо ожидать удовольствия или счастья. Более того, DSM-5 отмечает, что типичное горе появляется в волнах, которые со временем уменьшаются по интенсивности и частоте, в то время как подавленное настроение более настойчиво. Более того, даже в горе люди, пережившие смерть, могут испытывать моменты позитивных чувств, а также юмор, которые обычно не обнаруживаются в депрессии. В DSM-5 также говорится, что люди, потерявшие близких людей, скорее всего, сохраняют чувство самоценности и самооценки, как правило, не присутствующие в депрессии. Наконец, DSM-5 утверждает, что, хотя в горе могут возникать такие симптомы, как суицидальные или негативные мысли, они обычно сосредоточены на умершем. Например, человек, потерявший близких, может пожелать «присоединиться» к умершему или почувствовать себя виноватым в каких-либо значительных упущениях или комиссиях в их отношениях, таких как неспособность посещать чаще или сказать что-то недоброе для умершего. В депрессии чувства, скорее всего, направлены на себя. Здесь человек, скорее всего, чувствует себя бесполезным, и из этого вытекает какое-то суицидальное мышление или невозможность справиться с проблемами, с которыми столкнулись или с болью.
Что касается написания этой главы, похоже, что страшные последствия, предсказанные противниками изменения, еще не появились. Кажется, что нет каких-либо рекламных роликов фармацевтических компаний, призывающих людей, потерявших близких, искать или обсуждать лекарства со своими врачами. Не являются также их доказательствами в значительном увеличении рецептов антидепрессантов. Тем не менее, тщательные исследования в будущем должны будут оценить, было ли это изменение благословением или проклятием для погибших.
Возможно, наименее спорное решение было продолжать включать Bereavement как V-код или «другие условия, которые могут быть в центре внимания клинического внимания.„“Такого продолжение просто признает, что люди могут искать горе консультации, как они справляются со значительной потерей.
Два других изменения были также относительно непротиворечивыми. DSM-5 удалил исключение горя из Корректирующих расстройств. Корректировка Расстройств определяется как ответ на стрессовое изменение жизни, такое как развод или смерть, которые кажутся несоразмерными самому событию, за пределы ожидаемой в культурном отношении нормы, и ухудшают способность человека функционировать в ключевых образовательных, социальных, профессиональных, семейных или другие важные роли. Здесь снова есть конкретные обозначения того, что такие симптомы выходят за рамки культурных ожиданий нормальной тяжелой утраты.
Второе изменение состояло в том, чтобы разрешить Разделение Беспокойства Тревоги – установить диагноз, исключительно используемый с детьми и подростками, для применения к взрослым. Опять же, критерии подчеркивают, что это повторяющийся страх перед разделением или смертью, что ухудшает способность человека функционировать в ключевых ролях. В этом беспорядке люди неохотно оставляют дома или привязанность фигур и могут иметь кошмары с темами разделения. DSM-5, отмечая, что эти критерии следует применять с некоторой гибкостью, обычно условие должно быть минимально и постоянно присутствовать в течение как минимум четырех недель у детей и подростков, но обычно в течение шести месяцев у взрослых. DSM-5 делает различие: в то время как горе включает в себя стремление к покойному, страх перед разделением, возможно, вызванный потерей, из других фигур привязанности является центральным фактором в разделении тревожного расстройства.
DSM-5 также сохранил диагноз посттравматического стрессового расстройства. Это тоже может быть проявлением сложного горя, которое может возникнуть в результате свидетельства или изучения травматического события, такого как насильственная или внезапная смерть, которая приводит к ряду симптомов, включая навязчивые воспоминания, воспоминания или мечты, а также другие симптомы, которые продолжаются дольше месяца и еще раз ухудшают способность человека функционировать в ключевых ролях.
Наконец, DSM-5 действительно создавал расстройство «кандидата». Постоянное комплексное расстройство тяжелой утраты, перечисленное в Приложении, под категорией «Условия для дальнейшего изучения». В качестве кандидатного расстройства, перечисленного в приложении, Комитет по пересмотру подтверждает, что существует совокупность доказательств, указывающих на форму расстройства, но недостаточную для полного определения особенностей такого расстройства. В основном это призыв к области продолжить исследования, которые могут тщательно определить характер такого синдрома. Действительно, само использование термина «Постоянное комплексное расстройство тяжелой утраты», по-видимому, означает, что Комитет по пересмотру не желал отдать приоритет ни одному из двух базовых предложений.
DSM-5 во многом представлял собой значительный прогресс в диагностике и лечении разнообразных форм траура. В определенной степени он ответил на вызов Фрейда около столетия назад, чтобы отличить траур и меланхолию – отличая нормальное горе от депрессии. И, что наиболее важно, он принял первые значительные, хотя и небольшие, шаги, чтобы признать осложнения в процессе горя. Тем не менее, проведенные дискуссии и дискуссии показали, что необходимо сделать гораздо больше.
