В этом конкретном месте в моих эссе обычно обсуждались психосоциальные проблемы, связанные с раком. Сегодняшняя тема, хотя и, похоже, отход от этой модели, на самом деле актуальна, потому что жертвы этой страшной болезни имеют значительно более высокий уровень смертей, нанесенных самим себе, чем их здоровые коллеги.
Согласованные во всех моих блогах, связанных с раком, были темой, что честный диалог, реалистичный поиск информации и избежание ложного оптимизма и отчаянного пессимизма – все это компоненты интеллектуального и образованного подхода к связанным с этим проблемам. Так что с сумасшедшими вопросами под ковриком неразумно и психологически близоруко! Мое собственное детство было искажено семейным самоубийством, которое сильно повлияло на меня. Религиозные суеверия и «жесткая верхняя губа» в полной мере играли в домашнем хозяйстве Сессий – неспособность разобраться и обсудить чувства, вызванные проблемами, которые преследуют меня на протяжении всей моей взрослой жизни. Только после этого я наконец занялся этими демонами. Вау! Какое облегчение было сбросить этот балласт. Мои собственные проблемы в стороне, приходите со мной сейчас, чтобы подумать и обсудить эту тему – ведь это иногда часть жизненного опыта и важная часть общей дискуссии о раке. Очевидно, что самоубийство не требует помощи врача, и я не буду рассматривать эвтаназию; скорее, основное внимание будет уделяться акту, который совершается спонтанно.
Большая часть всемирной информации о самоубийстве не сообщается и не сообщается; следовательно, дезинформация изобилует. Кроме того, из-за культурных эксцентриситетов глобальное суицидальное бремя можно оценить только. Например, наборы данных из Индии, несомненно, искажены, поскольку сам акт был незаконным до недавнего времени – неудачные попытки самоубийства имели юридические последствия для человека, а последствия этого действия в случае успеха привели к негативным последствиям для оставшейся в живых семьи. Считается, что этот давний закон несет ответственность за десятикратное недооценку смертной казни в этой стране. В Китае, где, по оценкам, около 30 процентов случаев самоубийств во всем мире, три-к-одному сельское распространение этого заболевания почти наверняка приводит к тому, что многие такие случаи смерти не сообщаются. Считается, что ежегодно в Китае происходит около 300 000 самоубийств, в отличие от 31 000 в Соединенных Штатах. На первый взгляд, вопрос математической силы этого сравнения объясняется относительными различиями в численности населения (1,3 млрд.) И последним (330 млн.). Но учтите это: примерно 15% всех смертей, которые не сообщаются в Китае, и, кроме того, вероятность того, что меньше внимания уделяется определению того, что такое самоубийство, а что нет, вместе, предполагает, что оценочные цифры, вероятно, намного выше. Такие внедренные данные не ограничиваются Азией – ряд западных стран, таких как Франция, несколько скандинавских стран, и другие политики, в которых самоубийства не всегда отделены от смертельных случаев «неизвестной» причины. Эта практика объединения данных для записи смертей почти наверняка изменяет истинный уровень самоубийств, о котором сообщается Всемирной организации здравоохранения. По оценкам ВОЗ, в мире ежегодно умирает один миллион смертей от саморазрушения, что составляет 1,5 процента всех смертей и десятую ведущую причину смерти во всем мире. При рассмотрении всех переменных эти цифры, вероятно, являются скромной оценкой.
Данные помогают нам понять некоторые факторы риска: острые психосоциальные кризисы, психические расстройства, пессимизм и / или безнадежность, импульсивность, семейная история, некоторые факторы детства – все это связано с более высоким общим уровнем самоубийств. Самый важный фактор, который применяется к самоубийству как у пациентов с раком, так и у других, заключается в том, что скорость, связанная с депрессией, во много раз превышает общий риск для населения. Фактически цифры колеблются: более 50 процентов всех людей, которые умирают от самоубийства, находятся в клинической депрессии. Если посмотреть на данные в противоположном направлении, примерно 4 процента людей, страдающих клинической депрессией, умирают от самоубийства, что еще больше у мужчин. Важно отметить, что у лиц, страдающих биполярными расстройствами, 10-15 процентов совершают самоубийство. Другие факторы актуальны: белые американцы над афроамериканцами и латиноамериканцами; гомосексуалов мужского и женского пола над гетеросексуалами; лица, зависимые от наркотиков и алкоголя; и те, кто подвергся физическому и сексуальному насилию в детстве, отражают более высокий уровень самоубийств, чем контроль в каждой соответствующей группе. Последней сложной статистикой является то, что в 40 процентах самоубийств произошла предыдущая попытка самоубийства. Этот последний фактор риска выделяется среди всех остальных!
Что касается пожилого населения, если человек исключает психическое заболевание и смотрит только на вопросы, которые способствуют самоубийству, три проблемы жизни выделяются как составляющие факторы риска – физическая болезнь, межличностные проблемы и утрата. Поскольку эта серия эссе в основном касается вопросов, связанных с раком, давайте посмотрим на первую из трех. В важной статье Харвуд и его коллеги сообщили, что в полной мере две трети пожилых жертв самоубийства изучали физическую болезнь. (1) Аналогичное исследование пожилых жертв терроризма в Северной Америке, а также исследование, посвященное их скандинавским аналогам, свидетельствуют о том, что физические заболевания, особенно злокачественные и неврологические расстройства, связаны с особенно высоким уровнем самоубийств у пожилых людей. Не очень сложная проблема при оценке всех этих данных заключается в том, что связь между самоубийством и физическими заболеваниями, включая рак, может быть опосредована депрессией. Согласно Харвуду и др., Из тех, у кого физическая болезнь считалась стимулом для их самоубийства, 60% также страдали от депрессии в течение месяцев до начала действия. (2) Хотя это может быть предрешено для психиатров и психологов , для тех из нас, кто не обладает изощренностью на этой арене, такая информация служит подтверждением того факта, что депрессия не ограничивается людьми с психическими заболеваниями.
Все эти данные приводят к одной из тем в моих трудах – забота о пациентах с раком – это уникальная задача, и в дополнение ко всем другим соображениям риска больной раком чаще совершает самоубийство по сравнению с возрастом и полом, сопоставимых когорт. В ряде случаев раковые больные обращались ко мне с «возможностью» самоубийства – некоторые с чувством отчаяния, а другие хладнокровно, как бы проводя опрос. Такое зондирование чаще всего не отражает основной мыслительный процесс, упомянутый в психиатрическом жаргоне как суицидальные мысли. Эти запросы, будь то тупые или прямые, не должны ни шокировать, ни мешать врачам-врачам, чтобы они консультировали пациента реалистично и зрелым образом. Большая часть психиатрической литературы показывает, что распространенность суицидальных идей, хотя и является существенным предшественником фактического акта самоубийства, значительно чаще, чем законченное самоубийство; последнее не обязательно следует первому. Когда я пишу это, мне напоминают о острых словах немецкого философа Фридриха Ницше: «Мысль о самоубийстве – великое утешение: благодаря этому человек успешно проходит через долгую ночь». При рассмотрении ряда исследований в отношении этого общего вопроса поражает сложность вопросов, а также отсутствие достоверно контролируемых данных. Тем не менее, перевод суицидальных идей на прогностические данные – сложный бизнес. Например, значительная часть людей в колледже имеет мысли (мысли) о совершении самоубийства. В дополнение к этому явлению, если учитывать распространенность психических заболеваний, особенно депрессию – как биполярную, так и иначе – влияние наркотиков и алкоголя и, наконец, всю субкультуру пациентов, умирающих с помощью врача (т. Е. Терминальное седативное воздействие), даже эксперты по этим вопросам часто полагаются на оценки. Несмотря на эти ошибочные методы, было разработано много ценных выводов относительно относительного профиля фактора риска для различных типов самоубийств.
Важно признать, что онколог часто является первым выходом для самых интимных мыслей пациента; поэтому, когда суицидальные идеи появляются, как бы тонко вербализовали, врач должен реагировать, поощряя, а не обескураживая диалог. Чтобы онкологи не оценили важность этого момента во времени, я обращаю внимание на то, что значительное число больных раком, которые в конечном итоге совершили самоубийство, посетили своего врача-рака в месяце, предшествовавшем акту.
Состояние бдительности к вероятности самоубийства должно быть еще более усилено у людей со злокачественными новообразованиями определенных участков органов – рака молочной железы, предстательной железы и рака головы и шеи, все, похоже, связаны с более высокими показателями самоубийства, чем с другими объектами. «Увертюра» пациента, независимо от того, насколько он тонкий, представляет собой важный этап, по сути, обращения за помощью. С этого момента онколог должен разобрать мораль и самоубийство и реагировать как врач, а не теолог. На мой взгляд, пренебрежительно и снисходительно реагировать на такой пробный шар с тщеславием: «Это не очень хорошая идея», «это морально неправильно», «это ничего не решит». И самое непростительное – избегать обсуждения вообще , После такого непроизводительного визита с врачом больной раком оставляют одни и те же вопросы, те же мотивы и те же чувства отчаяния, с которыми он или она пришли. Главным изменением, которое является результатом такого психического невежества, является то, что врач в значительной степени утратил доверие пациента и, вероятно, растратил любую надежду на то, чтобы повлиять на ход событий. Один из уроков в «Психиатрии 101» – это никогда не недооценивать значение пациента, говорящего о самоубийстве, независимо от того, как невинное звучание. Хотя это не всегда пролог к действию, его всегда следует воспринимать всерьез. В нескольких случаях у меня был печальный опыт пациентов, которые фактически принимали свою жизнь, и хотя я узнал их обоснование, каждый из них вызывал у меня чувство неудачи в моем руководстве и руководстве отчаявшегося пациента. После этого я подумал, не установил ли я правильные отношения с пациентом или, возможно, взял определенные сигналы, этого могло не произойти. Для компульсивного чувства неудачной ответственности есть память о запахе – аморфном и распространенном. С другой стороны, я противоречил своей амбивалентности в этом вопросе. Яркие воспоминания о ряде пациентов задерживаются во мне, но два в частности отражаются в моей памяти. Каждый из них умирал от рефрактерной боли головы и шеи, которая создавала невыразимые страдания и ухудшение запаха, слюнотечение, боль и смущение. Когда они закончили свою жизнь, я почувствовал облегчение; как минимум, я понял их причины. Это признание может быть полезно для моей психики, но забыть – другое дело.
Мандат на бдительность по отношению к профилактике самоубийств должен быть более интенсивным у пациентов с благоприятными ситуациями и может быть этически рассмотрен с различными стандартами, чем у пациентов, подобных тем, которые я только что приводил с рефрактерным раком. Что касается внимания, уделяемого тем, у кого благоприятные прогнозы, важно отметить, что распространенность самоубийства, вероятно, самая высокая в первые три месяца после диагностики рака, а затем снова достигает пика примерно через год после лечения. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что по необъяснимым причинам риск для взрослых, оставшихся в живых от рака детства, повышен выше, чем у не-раковых пациентов. Более понятно, что фактор риска самоубийства у больных раком выше у пожилых людей. Наконец, мы не можем упускать из виду трехкратное увеличение числа самоубийств среди людей, страдающих раком, среди вдовых мужчин по сравнению с теми, кто женат. Сообщение о приеме здесь заключается в том, что при решении этого вопроса онколог должен индивидуализировать ситуацию и адаптировать ответ, рассматривая факторы риска и характеристики, о которых я упоминал в предыдущих параграфах. Конечно, все эти мысли и действия должны быть смешаны с соответствующей психиатрической / психологической консультацией.
В другом блоге я заявил, что психологическая поддержка, оказываемая больному раком, должна быть доставлена по окружности – от всех членов группы по борьбе с раком, но особенно от онколога, которому пациент продлил «увертюру». По сути, у этого члена группы больше ответственность в этом процессе в силу того факта, что пациент, по-видимому, чувствует более тесную связь с ними.
Раньше я занимался вопросами самоубийства у обреченных пациентов различными способами, но тема, распространенная в моем ответе, всегда включала заверение, что я буду доступен до конца, и что я бы использовал очень либеральное использование лекарств для седации и боли. Важно отметить, однако, что одна только боль не часто объясняет мотивацию к прекращению жизни. Фактически, есть данные опроса голландского опыта, который показывает, что боль отвечает только 5 процентам запросов о программе эвтаназии этой страны. То же самое, вероятно, справедливо среди тех, кто считает самоубийство в Соединенных Штатах. Мотивация обычно не единственная, а широкая. Подумайте, если хотите, грандиозность того, с чем сталкивается пациент с раком – силы депрессии / тревоги, страха, уныния, заботы о финансовом и семейном компромиссе, отчаянного поиска неприкосновенности и достоинства и, наконец, избежания прохода через общий страдания терминального периода – все объединяются в лавину психических сил. Некоторые пациенты просто говорят себе: «Кому все это нужно?»
Стиль этого эссе, хотя и казался самонадеянным, то есть хирургом-раком, вникающим в критические психологические вопросы, был преднамеренным. Мы – «фронт», поэтому проницательный и продуманный подход должен быть в центре нашего профессионального арсенала. Суеверия, о которых я упоминал в первом абзаце этого письма, не ограничиваются нелегальной публикой, и, что удивительно, медицинская профессия, в том числе онколог, часто испытывает недостаток в сложных знаниях предмета. По причинам, о которых я расскажу в следующем блоге, самоубийство стало одним из табуистов нашей культуры. В следующий раз я последую этому обзору несколько глубже в этом грустном, но важном вопросе.
Рекомендации:
(1) Михал Харвуд и др. «Проблемы жизни и физическая болезнь как факторы риска самоубийства у пожилых людей …», Психологическая медицина, том 36, вып. 9 (сентябрь 2006 года): 1265-74
(2) Harwood, Hawton, et al. «Факторы жизни и физическая болезнь как факторы риска для самоубийства».
