Эндрюс был легко самым тревожным пациентом, которого я позаботился в этом месяце, серым Мичиганским февральским (есть ли другой вид?), Который я провел в больнице, заботясь о пациентах, поступивших в общую медицинскую палату в Медицинский центр по делам ветеранов Анн-Арбор. (Эндрюс – псевдоним, как и все пациенты, о которых я рассказываю в блогах, если не указано иное). Ему тоже было нужно беспокоиться. Его лейкемия вырвалась из-под контроля, его кровь выглядела как гной, изобилующая, как это было со злокачественными лейкоцитами. В его возрасте он был почти 60 лет – и после десятилетия хронического рака костного мозга его болезнь была особенно опасной. Шансы были высокими, он выжил менее года.
Если нет. , , ! Если генетика его рака не была благоприятной, что указывает на хорошую вероятность того, что он будет реагировать на химиотерапию. Итак, Эндрюс и я (и остальная часть моей общей медицины) ждали, чтобы услышать от онкологов о результатах своих генетических исследований.
Эндрюс не боялся умирать, потому что у него уже был из первых рук взгляд на смерть в худшем случае. Двадцатью годами ранее он работал карточным дилером в Вегасе и влюбился в другого дилера. В открытой культуре этого города он смог иметь беззастенчивые гей-отношения, не будучи судимыми. Он был искренне счастлив. Ночи за столами; дней, проведенных с принятием друзей. И его любовник, Чарльз: просто лучший друг, которого он когда-либо имел. «Я бы даже любил его, – сказал Эндрюс со слезами, – если бы у него было женское тело».
Но затем Чарльз заразился СПИДом, в то время, когда это заболевание было почти равномерно смертельным. Эндрюс остался рядом с ним, заботясь о Чарле, управляя растущим списком телесных потребностей. Другими словами, у него было сиденье с кольцом, в то время как его любовник ушел. Чарльз был только 95 фунтов при его смерти. Никакой приступ лейкемии не мог сравниться с страдающим Эндрюсом, свидетелем которого было у его любовницы. Чарльз умер в этом году, и так же стал лучшей частью жизни Эндрюса. Он никогда больше не полюбит. Разбившись на потере своей супруги, он вернулся в сельский Мичиган, где люди не были так довольны своим стилем жизни. Поэтому он отозвался. Жизнь больше не значила для него больше: «Не пойми меня неправильно», сказал он мне. «Я не самоубийца. Я не хочу умирать. Просто я не боюсь умереть.
Но скоро ли он умрет? Это будет зависеть от результатов испытаний, которые будут поступать в любой день.
И в тот день прибыл. Мы с учениками встретили команду онкологов в коридоре за пределами комнаты Эндрюса. Новость не была хорошей, сообщил мне ведущий онколог: у его опухоли не было плохих генов, у нее были ужасные: «5% людей с этим генетическим профилем, – сказала она нам, – реагируют на химиотерапию и вступают в ремиссию «Я почувствовал, как мои плечи опустились. Мы открыли дверь в комнату Эндрюса, и онколог взял на себя инициативу в обсуждении вариантов лечения.
Она объяснила, что повлечет за собой лечение. Она сострадательно нарушила плохие новости о том, что генетические тесты не вышли хорошо.
Эндрюс оставался спокойным и спросил, сколько раундов химиотерапии ему придется пройти. «Это зависит от того, насколько быстро и тщательно вы реагируете на лечение», – ответила она. Он задавался вопросом, каковы шансы такого ответа. «Это трудно сказать», – ответил онколог; «Первый раунд лечения даст нам гораздо лучшую картину».
Он сказал ей, что знает, что не может предсказать будущее, но он все еще хотел узнать, что он будет облизывать это. Она сделала паузу. На эти вопросы всегда трудно ответить. И точные цифры? Легко дать медицинскому коллеге 5% фигуры в коридоре, но здесь, у постели, это намного сложнее. Поэтому она вздохнула, посмотрела ему в глаза и сказала: «20%, мистер Эндрюс. Мы можем надеяться на 20-процентную вероятность ремиссии ».
«Ну, это шанс на бой», – сказал он, и в его глазах появился новый свет. «Давайте начнем лечение».
Двадцать процентов?! Я был ошеломлен. Прогноз Эндрюса увеличился в четыре раза за три минуты после нашей беседы в коридоре. Как этот замечательный онколог, тот, кого я научился уважать за ее сострадание и задумчивость, произнес такую вопиющую ложь моему нервному пациенту?
Я думаю, она просто запаниковала. В ее левом мозге, материнской части ее мозговой коры, были сделаны расчеты, которые заставили ее получить эту оценку в 5%. Между тем ее правый мозг, эмоциональный центр ее неврологической системы, отбивался. Этот человек был молод в поисках своего возраста, вероятно, хотя и для себя. Он был такой нервной Нелли. Это число, полученное при таких обстоятельствах, было бы небрежным в его жестокости. (Я пишу о долгой истории скрытия диагнозов рака в предыдущем посте.) Ее мозг, я думаю, быстро пересчитал свои шансы в тот короткий промежуток паники, когда она поняла, что он настаивает на том, чтобы получить номер из нее.
В июле 1982 года Стивен Дж. Гулд, знаменитый палеонтолог Гарварда, был диагностирован абдоминальной мезотелиомой, редким раком, который несет унылый прогноз, настолько мрачным, что его врач (когда Гулд спросил его о предлагаемых показаниях по диагнозу) сказал ему: держаться подальше от библиотеки. Гулд, конечно, проигнорировал этот совет и вскоре обнаружил, что медианное выживание для пациентов с этим диагнозом было всего лишь 8 месяцев.
Но Гулд не позволил себе разочароваться в статистике. Как ученый, он знал, что медиана – это всего лишь статистическая мера, означающая, что половина пациентов жила так долго, а половина этого не делала. Так в какой половине он будет? Из своего чтения он знал
он был моложе и здоровее, чем типичный пациент с мезотелиомой, поэтому он был уверен: он будет жить более 8 месяцев.
Его математическое рассуждение, в настоящее время в высшей степени, без сомнения, подталкивалось очень мотивированными рассуждениями в другом месте его мозга, вскоре Гоулд убедил себя, что он будет долгосрочным выжившим, что было бы точным. Он умер 20 лет спустя от несвязанного рака. (Для его версии этой истории ознакомьтесь с этой ссылкой.)
Я ожидаю, что онколог в тот день, когда ее прервал ее нервный пациент, сделал свой пересчет Гуллан. Возможно, она убедила себя, что Эндрюс был моложе или здоровее, чем средний пациент с лейкемией. Или что генетический тест каким-то образом не был таким прогностическим в его случае, как в других. Оказывается, врачи являются жертвами всех видов нереалистично оптимистичных импульсов.
Поведение онколога в этот день, внезапный переход от 5% до 20%, является распространенным явлением, формирующим связь между врачами и пациентами в конце жизни. Действительно, я показал такое же поведение. Я позволил своей надежде и оптимизму, моему «преданности», вмешаться в точное общение.
В своей книге « Смерть предсказано: пророчество и предсказания в медицинской помощи» Николас Кристакис освещает многие силы, ведущие к такому поведению. На это поведение влияет много социологии и психологии. Но если бы мне пришлось кратко изложить главную проблему здесь, я бы сказал, что все сводится к этому: иногда врачи просто находят слишком болезненным, чтобы говорить правду.
Примечание. Этот блог адаптирован из моей книги « Критические решения: как вы и ваш доктор можете вместе выбрать правильный медицинский выбор» .
** Ранее отправлено на Forbes **
