Критерии отбора

Фотография: zilupe

У меня был один пациент, который хотел провести стресс-тест, даже если у него не было ни симптомов, ни факторов риска, чтобы предположить наличие заболевания коронарной артерии (например, боль в груди при напряжении). Я категорически против этого. Однако смягчающие обстоятельства (не имеющие значения здесь) побудили наше взаимное решение идти в ногу с ним. К нашему удивлению и ужасу, он вернулся положительно.

КОГДА НА ЭКРАНЕ

Учитывая удивительные достижения в области медицинских технологий за последние четыре десятилетия или около того, американская общественность ожила и считает, что если существует тест на заболевание, это всегда должно быть сделано. Однако ничто не могло быть дальше от истины. Решение о том, какие тесты выполнять, какие типы пациентов и когда их выполнять, на самом деле требует комплексного расчета.

• Повышение осведомленности Альцгеймера – один велосипедист за раз
• Знакомства Кто-то, будучи женат на супруге с болезнью Альцгеймера
• Внутренние и внешние искры
• Витамин D и деменция
• Секрет долгой жизни. А может и нет

Во-первых, мы должны провести различие между скрининговым тестом и диагностическим тестом. Часто один тест может быть использован как разница, обусловленная обстоятельствами, при которых она выполняется. Таким образом, у моего пациента, у которого не было симптомов или факторов риска, чтобы предположить наличие заболевания коронарной артерии, поместив его на бегущую дорожку упражнения по определению, было показано скрининговое испытание: то есть попытка идентифицировать наличие заболевания до того, как он произвел симптомы , Если бы он жаловался на давление в грудной клетке во время подъема по лестнице, напротив, надеть его на беговой дорожке было бы диагностическим тестом: то есть попытка подтвердить или исключить болезнь, которая уже проявила симптомы.

Почему бы нам не отобрать всех за каждую болезнь, которую мы можем? Первый:

1. Болезнь должна представлять собой важную проблему со здоровьем . Мы могли бы, например, отобрать всех для мононуклеоза. Но учитывая, что 90% населения уже заражено, даже не зная об этом, к тому времени, когда они покинут подростковый возраст (и если у него теперь нет иммунитета к его повторению), нет никаких оснований для его проверки.
2. Должно существовать эффективное лечение заболевания . Ученые работают над тестами для выявления слабоумия Альцгеймера на ранних стадиях. Но поскольку у нас до сих пор нет эффективного лечения, скрининг на болезнь Альцгеймера на данный момент имеет мало смысла. Фактически, это может нанести реальный вред – вред, который исходит из знания о том, что у вас очень вероятно развитие смертельной болезни, для которой не существует никакого лечения.
3. Должна существовать скрытая стадия заболевания . Если такой стадии не существует (например, астмы), то нет возможности идентифицировать болезнь до того, как она станет симптоматичной. Если в первый раз становится возможным выявить наличие заболевания, то только после того, как он станет симптоматичным, зачем пытаться отображать его?

Во-вторых, исключая проблему доступности, существуют конкретные критерии, которые должны быть выполнены до этого, чтобы любой тест можно было считать целесообразным для эффективного использования и скрининга.

• Предотвращение болезни Альцгеймера
• Беременность 16-летнего губернатора Брюера в унизительной славе
• Уход: какой вред он может сделать?
• Написание книг с моим мужем
• Моральная уверенность и истинный верующий

1. Тест на скрининг должен быть способен обнаружить заболевание на латентной стадии достаточно рано, чтобы повлиять на результаты . Ключ не просто улавливает болезнь на латентной стадии, а ловит ее до того, что известно как критическая точка – точка, за которой, хотя болезнь еще не вызвала никаких симптомов , она больше не излечима. Пример: были проведены исследования, показывающие, что получение рентгенографических снимков для скрининга у пациентов с отсутствием признаков или симптомов рака легких действительно идентифицирует бессимптомные раковые заболевания раньше, чем если бы рентгеновские лучи не выполнялись, но еще слишком поздно, чтобы повлиять на скорость лечения. Интересно, что недавнее исследование показало, что проведение КТ-сканирований в качестве скринингового теста действительно ловят по крайней мере некоторые раковые опухоли легких достаточно рано, чтобы повысить вероятность излечения (примерно на 20%). Вероятно, это связано с тем, что КТ может забрать гораздо меньшие опухоли, чем рентгенограммы грудной клетки, что, вероятно, увеличивает вероятность выявления наличия рака легких до критической точки.
2. Риск ложных срабатываний должен быть приемлемо низким . Фальшивый положительный результат возникает, когда тест говорит, что у вас есть болезнь, которой вы действительно не пользуетесь. Вероятность того, что тест правилен, когда он говорит, что у пациента есть рак легких (так называемая положительная прогностическая ценность теста), оказывается более у курильщиков, потому что у курильщиков более высокий риск, чем у некурящих курильщиков. (Это связано с тем, что чем более распространенной является заболевание в данной популяции, тем больше у скринингового теста на самом деле обнаруживается заболевание, которое оно предназначено для обнаружения). Это очень важно, потому что, как только тест на скрининг говорит, что у пациента есть болезнь, подтверждают наличие заболевания, постепенно требуются более инвазивные тесты и процедуры, что позволяет пациентам постепенно увеличивать риск осложнений. Например, одна грудная КТ практически не подвержена риску для кого-либо (скорость контрастных реакций довольно низка для общей популяции), но биопсия легкого или клиновидная резекция, которая, скорее всего, последует за положительным сканированием, достаточно инвазивна, чтобы представлять значительный риск. И хотя необычно, может произойти следующий сценарий: у пациента положительная КТ, биопсия или клиновидная резекция ее легкого, и развивается осложнение, которое в конечном итоге приводит к ее смерти – только для того, чтобы иметь патологию на ткани, взятой из ее легкого оказываются доброкачественными. Риск аналогичного сценария не позволяет рекомендовать упражнения на беговой дорожке, как у моего пациента, для людей без симптомов или факторов риска развития коронарной болезни. Ложноположительные тесты на беговой дорожке часто бывают у этих пациентов, что часто приводит к катетеризации сердца, которые несут небольшой, но определенный риск смерти – риск, который оправдан только тогда, когда подозрение на ложноположительный результат достаточно низкое.
3. Риск самого теста должен быть приемлемо низким . Анализы крови представляют собой почти тесты самого низкого риска, которые у нас есть (игла укусов, и некоторые люди становятся озорными или слабыми, но об этом), кроме маневров для физического осмотра. Колоноскопия немного более инвазивная и имеет несколько более высокий риск (толстая перфорация является катастрофическим событием, но бывает редко). С другой стороны, сердечная катетеризация явно более инвазивная (пункция скорее артериальная, чем венозная) и, следовательно, несет значительно более высокий риск, один достаточно высокий, чтобы дисквалифицировать ее как скрининговый тест.

Количество тестов, которые соответствуют этим критериям, намного меньше, чем большинство людей понимают. Кроме того, полезность многих, которые удовлетворяют их остается спорной. Рассмотрим тест PSA, анализ крови, используемый для определения бессимптомного рака предстательной железы. Хотя он удовлетворяет трем критериям, перечисленным выше, чем больше исследований, которые выполняются на нем, тем менее ясным становится то, что число фактически представляет собой положительный результат. Раньше считалось, что ПСА ниже 4.0 считалось эффективным исключить наличие рака предстательной железы. Затем мы обнаружили небольшое, но значительное меньшинство пациентов с СРП между 2.0 и 4.0 на самом деле имели это. Теперь мы думаем, что это может быть справедливо и для пациентов с СРП между 1.0 и 2.0. (Чтобы объяснить, как исследователи выясняют, что «нормальный» для любого данного теста будет занимать всю должность сам по себе).

В конце концов, убежденный тест на беговую дорожку моего пациента показал ложный положительный результат, вместо того, чтобы отвезти его на катетеризацию сердца, я снова положил его на тест на беговой дорожке, на этот раз используя ядерную визуализацию (добавление, которое обеспечивает пренебрежимо повышенный риск, но гораздо большую чувствительность ), что, к счастью, было отрицательным. Мы оба вздохнули с облегчением, и он убедился, что только потому, что мы можем проверить что-то, это не значит, что мы всегда должны.

Если вам понравился этот пост, пожалуйста, посетите домашнюю страницу доктора Ликермана «Счастье в этом мире».