Психиатрия – замечательная специальность. У нас есть высокоэффективные инструменты для лечения и психотерапии. Сорок лет накопленных клинических исследований дали нам довольно четкое представление об оптимальных рекомендациях по лечению. С точным диагнозом и подходящим лечением большинство наших пациентов очень сильно выигрывают, и многие полностью восстанавливаются.
Но есть один источник большого и продолжающегося разочарования в нашей области. Мы находимся в разгар революции в области нейробиологии, которая внесла чудесное и дразнящее окно в нормальное функционирование мозга. Но обширное накопление фундаментальных научных знаний, раскрывающих механизмы нормального функционирования мозга, пролило относительно мало света на гораздо большую сложность того, что вызывает психопатологию. В результате революция нейробиологии до сих пор практически не влияла на то, как мы диагностируем и лечим наших пациентов. Врожденная трудность перевода из базовой в клиническую науку гарантирует, что мы сделаем лишь медленный прогресс в разгаре множественной гетерогенности нарушений мозга, которые вызывают психическое заболевание.
Первоначально DSM 5 попал в беду, потому что было амбициозно начать «сдвиг парадигмы» в психиатрии – задолго до того, как было достаточно научных знаний, чтобы сделать это возможным. Мы не были бы обременены всеми опасными предложениями DSM 5 для недоказанных диагнозов, если бы его рабочие группы не получали зеленый свет, чтобы быть безрассудно креативными в продвижении своих домашних инноваций. Эта же чрезмерная амбиция сообщает об ажиотаже, связанной с реорганизацией заголовков глав, предложенных для DSM 5. Психиатрия не приносит пользы, когда мы перепродаваем себя.
Фактически, реорганизация глав, предложенных для DSM 5, представляет собой небольшое и разумное изменение, которое (только с двумя очень заметными исключениями), вероятно, не причинит никакого вреда. Ранее агрегированные расстройства, которые присутствуют в детском и подростковом возрасте, будут сгруппированы с описательно подобными нарушениями, которые присутствуют во взрослой жизни. Обсессивно-компульсивное расстройство будет вести новую категорию, за которой следует спектр возможных заболеваний. Аналогично, шизофрения имеет свой собственный спектр. Нарушения, связанные со стрессом, будут сгруппированы вместе. Биполярные и униполярные расстройства настроения будут разделены.
Все идет нормально. Большинство этих изменений были также рассмотрены для DSM IV. У каждого есть плюсы и минусы, но в целом они правдоподобны и могут обеспечить несколько более четкую организационную схему.
Две из предложенных организационных изменений представляют гораздо больший риск. Первая из них имеет категорию «Наркомания», которая включает в себя «Поведенческие наркомании». Это, вероятно, расширит границу психического расстройства, когда оно не принадлежит к шопоголизму, трудоголизму, гиперсексуальности, физическому воздействию и интернет-зависимости, и кто знает, где еще. Второй – эвакуация секции расстройств личности и устранение многоосного диагноза.
Моя цель здесь заключается не в том, чтобы оценивать предлагаемую реорганизацию в деталях, а в том, чтобы предупредить, что она намного перепродана как ценный продукт какой-то научной революции. В пресс-релизе DSM 5 задыхается: «Эта реструктуризация глав DSM и категорий расстройств сигнализирует о новейшем научном мышлении о том, как различные условия связаны друг с другом». «Они должны облегчать более всесторонние диагнозы и методы лечения для пациентов и поощрять исследования через диагностических критериев ».« Последовательность глав основывается на том, что мы узнали о мозге, поведении и генетике за последние два десятилетия ».
Давайте получим реальность. Влияние любого DSM очень мало связано с организацией его категорий. Вместо этого следует учитывать фактические расстройства и как они определяются. Если это не придет в себя, DSM 5 приведет к взрывной и необоснованной инфляции в психиатрическом диагнозе из-за ее многочисленных новых, неподдерживаемых и высоких распространенности «психических расстройств» и многих диагностических порогов, которые он планирует снизить. На самом деле не так важно, как организованы заголовки ручных глав – последствия будут исходить из диагнозов, которые включены и как наборы критериев написаны.
Это подводит нас к ложным обещаниям в объявлениях DSM 5 о его предлагаемой реорганизации. Вопреки утверждениям, это предложение не представляет собой какого-то революционного прогресса, указывающего на то, что наши основные данные о нейробиологии теперь могут играть большую роль в психиатрическом диагнозе и лечении. Такие заявления, транслирующие роль базовой нейронауки в повседневной клинической практике, дико преждевременны и раздуты.
Вы точно узнаете, когда произойдет сдвиг парадигмы с трансляционными исследованиями, что в конечном итоге повлияет на нашу клиническую работу. Это будет означать разработка биологических тестов, которые могут быть использованы для руководства нашей диагностикой и лечением. До тех пор любая реорганизация не намного больше, чем оформление витрин. Изменения DSM 5 лучше всего воспринимаются как просто редакционные – на самом деле не отражает какой-либо сдвиг парадигмы в сторону нового и глубокого понимания психопатологии.
Что мотивирует рекламу и преждевременные претензии? Есть три наиболее вероятных объяснения. Во-первых, слишком много слишком рано заявить, что может отразить глубокое разочарование в связи с тем, что наш прогресс был настолько медленным, что наши невероятно мощные инструменты нейронауки до сих пор встречали их матч в наших невероятно сложных мозгах. Возможно, интеллектуально утешительно трубить наш маленький плацдарм из имеющихся знаний, а не смотреть на то, насколько велика континент неизвестного.
Также может ощущаться потребность в психиатрии в области неврологии – чтобы показать, что мы как наука, основанная как остальная часть медицины. Оставляя в стороне тот факт, что все лекарства сталкиваются с такими же большими трудностями при выполнении трансляционных гигантских шагов, нам не следует удивляться или стыдиться, что психиатрия немного отстает, несмотря на все наши интенсивные и успешные исследовательские работы. Мозг является экспоненциально большей загадкой для решения, чем поджелудочная железа или сердце или иммунная система. Если так сложно определить диабет или фибрилляцию предсердий или ревматоидный артрит, почему мы должны ожидать, что шизофрения легко упадет.
Наконец, одежда DSM 5 в фантастическом научном платье может рассматриваться как способ оправдать свое существование и продавать больше книг.
Интересная историческая параллель более века назад предвещала текущее перепрофилирование нейронауки в качестве руководства к клинической практике. В конце девятнадцатого века было большое волнение в неврологии, вызванное открытием нейрона, нейронных сетей и мозга как электрической машины. Эта основная революция в области нейробиологии дала огромный престиж гало для клинических неврологов, которые затем рассматривали то, что сегодня считается менее тяжелым психическим расстройством. Двумя наиболее распространенными диагнозами, возникшими из теории нейронауки, были неврастения и истерическая конверсия. Оба были основаны на тогдашних правдоподобных (но теперь явно неправильных) моделях функционирования мозга и психопатологии. Затем, как и сейчас, замечательная наука, способствующая нормальному функционированию мозга, не могла объяснить психопатологию, но это не помешало Шарко, Фрейду и Бородам разрабатывать модели, которые теперь кажутся странно амбициозными в их чрезмерной работе.
Давайте не будем повторять эту историю более многообещающих и разочаровывающих ложных запусков. Психиатрия должна жить комфортно в пределах своей кожи, а не делать чрезмерные претензии. Мы в значительной степени успешны в том, чтобы делать то, что мы делаем лучше всего в нашей текущей клинической работе. Мы стремимся продвигать и внедрять постоянно развивающееся научное понимание психических расстройств и как лучше всего их лечить. Но (за исключением болезни Альцгеймера) психиатрия, вероятно, десятилетиями отходит от всего, что напоминает сдвиг парадигмы.
Это всегда лучше всего скромно под обещанием, а затем стремиться к преодолению. Печальная история DSM 5 – это череда раздутых обещаний, а затем разочаровывающая и потенциально опасная по производительности. Психиатрия должна работать на то, что мы делаем хорошо, не выходящих за рамки нашего текущего хватки или завышенных ожиданий мы не можем выполнить.