В недавнем сообщении в блоге д-р Дэвид М. Аллен, психоаналитический психиатр, атакует когнитивно-поведенческую терапию (CBT), утверждая, что это упрощенный подход, который касается только простых проблем. Он скидывает «основанную на доказательствах» модель, лежащую в основе CBT, и утверждает, что существует заговор в Национальном институте психического здоровья (который он называет «когнитивной поведенческой мафией»), который, похоже, неохотно финансирует психоаналитические исследования. Кроме того, он утверждает, что CBT – это просто еще один способ взглянуть на людей как «глупый», потому что они придерживаются иррациональных убеждений, которые способствуют их страданиям. Он также утверждает, что CBT почти ничего не говорит о происхождении этих убеждений, кроме как сказать, что люди просто «рождаются таким образом». Затем доктор Аллен продолжает рассказывать некоторые анекдоты, которые призваны продемонстрировать свое мастерство как терапевта, диатриба со следующим: «Терапевты, которые бросают вызов этим идеям, не понимая, насколько они важны для психологии человека, делают это на свой страх и риск. Пациенты будут сражаться с ними зубами и ногтями, и они не получат абсолютно никуда. Когнитивные терапевты, положите это в свою трубку и курите.
Будучи бывшим курильщиком курильщиком и нынешним когнитивным поведенческим психотерапевтом, я давно отказался курить трубку – фактически, через несколько лет после того, как я отказался от психоаналитических подходов. Я прочитал данные об эффективности, и я подумал: «Я обязан своим пациентам предоставить им лучшие доступные методы лечения». Эти методы лечения были CBT.
Позвольте мне обратиться к критике Аллена, которая, на мой взгляд, основана на недостаточном понимании CBT, недостаточной способности признать важность научных доказательств и практическом искажении реальности, которая существует.
1. Да, CBT эмпирически основан
Аллен сводит к минимуму важность эмпирической поддержки CBT, утверждая, что он, похоже, справляется с простыми проблемами (см. Ниже). Но что бы это значило для вас как пациента или члена семьи пациента, у которого был опасный для жизни рак, если ваш врач сказал: «Мне все равно не все эти эмпирические исследования. Я основываю свою практику на своем опыте? »Я сомневаюсь, что с таким подходом можно очень долго оставаться на практике. Наши пациенты заслуживают самых лучших методов лечения, которые имеют эмпирическую поддержку. К счастью, одно из этих методов лечения доступно – это называется CBT. Исследования эффективности лечения можно обобщить в «метаанализах», где можно исследовать многочисленные исследования, объединить и экстраполировать их. Я цитирую три таких анализа для заинтересованных (ниже). В каждом анализе было установлено, что ТОС эффективен для широкого спектра нарушений. Это не просто исследования истинных верующих – они хорошо контролируются, данные анализируются достаточно, и результаты (неоднократно) говорят сами за себя. CBT работает.
Если психиатрию или психотерапию следует воспринимать всерьез, она должна полагаться на эмпирические исследования. Мы не можем просто использовать анекдоты, отзывы, повествования или тирады, чтобы руководствоваться нашим выбором лечения.
Заинтересованный читатель может ознакомиться с этими статьями для дальнейшего рассмотрения:
Butler, AC, Chapman, JE, Forman, EM, & Beck, AT (2006). Эмпирический статус когнитивно-поведенческой терапии: обзор метаанализов. Обзор клинической психологии, 26 (1), 17-31.
Chambless, DL, & Ollendick, TH (2001). Эмпирически поддерживаемые психологические вмешательства: споры и доказательства. Annu. Rev. Psychol, 52, 685-716.
Толин, DF, эффективна когнитивно-поведенческая терапия
чем другие методы лечения? метааналитический обзор, «Обзор клинической психологии» (2010),
2. Да, CBT имеет дело с серьезными проблемами
Нередко психоаналитические или другие терапевты критикуют эмпирическую поддержку CBT. Аллен утверждает, что CBT «является упрощенным подходом, который касается только простых проблем». Каковы эти «простые проблемы», которые мы рассматриваем? Ну, они включают основное депрессивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), социальное тревожное расстройство, паническое расстройство, генерализованное беспокойство, специфическую фобию, ОКР, дистимия, злоупотребление психоактивными веществами, СДВГ, расстройства пищевого поведения, семейное бедствие и другие значительные проблемы. Действительно, обозначение «депрессия» как простая проблема не только нечувствительно к миллионам людей, которые страдают, но также полностью игнорируют разрушительные последствия, которые возникают в результате депрессии. Позвольте мне привести цитату из статьи Huffington Post:
«Депрессия является основной причиной инвалидности среди людей в возрасте от 14 до 44 лет (Стюарт, Риччи, Чи, Хан и Морганштайн, 2003). Депрессивные люди теряют 5,6 часа продуктивной работы каждую неделю, когда они в депрессии (Стюарт, 2003). Восемьдесят процентов депрессивных людей страдают в повседневной жизни (Pratt & Brody, 2008). Пятьдесят процентов потери производительности труда объясняются отсутствием ухаживания и краткосрочной инвалидностью (RC Kessler, et al., 1999). В любой 30-дневный период у депрессивных работников на 1,5 – 3,2 более коротких дня инвалидности (Druss, Schlesinger, & Allen, 2001).
Люди с симптомами депрессии в 2,7 раза чаще принимают больные дни (Adler, et al., 2006; Greener & Guest, 2007). И когда они работают, их производительность снижается – меньше способности концентрироваться, снижать эффективность и меньше способности организовывать работу. На самом деле, прогулы и результаты работы напрямую связаны с тем, насколько тяжелой является депрессия – чем тяжелее депрессия, тем хуже результат. В одном исследовании затраты на прогулы были непосредственно связаны с фактическим применением антидепрессантов (Birnbaum, et al., 2010; Dewa, Hoch, Lin, Paterson, & Goering, 2003). Те, кто принимал предписанные лекарства, имели 20-процентную более низкую стоимость абсентеизма. Подавленные люди в семь раз чаще становятся безработными (Lerner, et al., 2004) ».
Было обнаружено, что CBT обладает значительными преимуществами при лечении биполярного расстройства и шизофрении, с более высокой работоспособностью для пациентов, получающих дополнительный CBT (наряду с медикаментами), более высокого уровня соответствия лекарственным средствам и меньшим количеством дней в больнице. Диалектическая поведенческая терапия (DBT), разработанная Маршей Лайнханом, получила больше эмпирической поддержки, чем любое другое лечение, помогающее людям с пограничным расстройством личности снова, в результате чего в больнице было меньше дней, более низкие показатели суицида и более низкие ставки пара – суицидальное или самоповреждающее поведение.
Мои коллеги и я нахожу довольно тревожным, что психиатр будет характеризовать их как простые проблемы. Действительно, это иногда опасные для жизни проблемы с повсеместным воздействием на отдельных лиц и их семей. Тот факт, что у нас есть эмпирически поддерживаемые методы лечения, – это значительный прогресс в психотерапии, который следует приветствовать и продвигать дальше.
3. Да, CBT исследует происхождение проблем
Доктор Аллен, по-видимому, не знаком со всем, что было написано с точки зрения когнитивной терапии в течение последних 35 лет по концептуализации случая, возникновению ранних неадаптивных схем, эффектам социализации по стилю атрибуции, последствиям травмы, осуществлению программ по сокращению уязвимость к депрессии или использование индуцированных изображений, чтобы вспомнить и перестроить опыт раннего детства. Мне примечательно, что комментатор о лидирующем подходе в психотерапии (CBT) может быть настолько плохо информирован. Тем не менее, он есть. Действительно, в более ранних книгах Бек в 1970-х годах – когнитивная терапия и эмоциональные расстройства и когнитивная терапия депрессии-Бек описывает формирование ранних схем (в детстве), которые затем направляют избирательное внимание и неадекватное преодоление. Более того, как в первом издании, так и во втором издании когнитивной терапии расстройств личности Бек и его коллеги описывают формирование, настойчивость и неадекватное преодоление ранних схем. Кроме того, другие ученые, такие как Guidano и Liotti (Когнитивные процессы и эмоциональные расстройства: структурный подход к психотерапии, 1983), объединяют Piaget и Bowlby в своей модели. Целевая терапия Джеффри Янга (филиал CBT) уделяет значительное внимание ранним схемам неадаптивного лечения. Модель DBT Марша Линеха подчеркивает важность ранних недействительных сред. Кроме того, сложные когнитивные терапевты используют концептуализацию случая, разрабатывают модель происхождения ранних схем, связывая их с лежащими в основе основными убеждениями и неадекватными предположениями и разрабатывая стратегии для изменения системы преодоления и веры пациента. Книги Джудит Бек, Джеки Персид, Виллем Куйкен, Кристин Падески, Роберт Дадли и Ларри Нидлман все говорят о важности более сложных формулировок, которые основываются на нашем понимании истоков схем. Работа Эмили Холмс и ее коллег из Оксфорда по использованию индукции и реструктуризации изображений также основывается на переработке ранних воспоминаний. Что касается сопротивления, о котором говорит Аллен, я написал целую книгу по этой теме «Преодоление сопротивления когнитивной терапии», и мои коллеги, такие как Дин МакКей, Джон Абрамовиц и Стив Тейлор, недавно опубликовали книгу под названием «Когнитивно-поведенческая Терапия для рефрактерных случаев: превращение неудачи в успех. Я мог бы продолжить, но я считаю, что объективный читатель понимает, что когнитивная терапия не является упрощенным подходом.
4. CBT часто рассматривается как выбор психотерапии выбора
Доктор Аллен характеризует Национальный институт психического здоровья как своего рода «мафию», поскольку, по-видимому, он выступает за исследования в области ТОС. Ну, еще один способ взглянуть на это заключается в том, что NIMH имеет мандат на продвижение разработки эффективных методов лечения. Вместо того, чтобы характеризовать научные исследования как своего рода гангстерский рэп, мы могли бы рассмотреть тот факт, что ученые-социологи и ученые-медики теперь поняли, что исследования в подавляющем большинстве в пользу ТОС. Действительно, Национальная служба здравоохранения в Соединенном Королевстве имеет офис под названием «Национальный институт клинического совершенства» (NICE). На своем веб-сайте потребители и специалисты могут найти расстройство и найти рейтинги, предоставляемые для разных видов лечения. Если вы заходите на их сайт и просматриваете депрессию, вы можете скачать документ, который четко рекомендует CBT. Если мы не хотим рассматривать всемирный заговор с мафией CBT, мы, возможно, захотим рассмотреть тот факт, что ведущие серьезные ученые пришли к выводу, что доказательства свидетельствуют о CBT. Действительно, Соединенное Королевство распространило самое широкое распространение психологических методов лечения, когда-либо реализованных, в первую очередь CBT, в рамках программы «Улучшение доступа к психологическим методам лечения». Эта программа была начата при премьер-министре Тони Блэре, который, на мой взгляд, мало похож на мафиозного дона.
Позвольте мне закончить несколько слов благодарности в этот День Благодарения. Моя благодарность, мое уважение и восхищение выходят к доктору Аарону Беку, основателю когнитивной терапии. Бек – 90 лет и все еще активно продолжает издавать, все еще проводя исследования, все еще тренируя людей, все еще вдохновляющий. Те из нас, кто знают его как «Тима», в значительной степени обязаны его мужеству в борьбе с силами психоаналитического движения в 1960-х годах и в его блеске в продвижении CBT. Я впервые встретился с Тимом 30 лет назад – декабрь 1981 года. Это праздник для меня, на мой взгляд, этой встречи. Но это не только моя личная благодарность, которую заслуживает Тим. Это благодарность тысяч людей во всем мире, которые использовали свои мощные идеи для изменения мира по одному человеку за раз. И это благодарность сотен тысяч людей, чья жизнь улучшилась и стала более осмысленной этим нежным, блестящим и мужественным человеком. Итак, позвольте мне закончить, сказав: «С Днем благодарения, Тим, от всех нас к вам и вашей семье».