Страхование и долгосрочная психотерапия: Часть II. Насколько хороши доказательства?

Насколько важным может быть посредственное научное исследование? Необычайно важный, даже решающий – если он появляется в нужном месте.

JAMA, ведущий научный руководитель Американской медицинской ассоциации, только что опубликовал обзор «Эффективности долгосрочной психодинамической психотерапии». Он приходит к выводу, что для множества того, что он называет сложными психическими расстройствами, включая расстройства личности, расстройства питания, и хроническая тревожность и депрессия – долгосрочная пансигодинамическая психотерапия (ЛТП) – это гораздо более эффективное лечение, чем краткосрочная психотерапия.

Сцепка состоит в том, что было проведено несколько строгих исследований ЛТП. Отчасти проблема заключается в том, что психоаналитики и другие психодинамические практики были без энтузиазма в отношении интрузивных, грубых исследований. Отчасти проблема связана с логистикой. Если вы хотите протестировать лечение, которое включает, скажем, 300 сеансов в течение трех лет, что вы будете делать с контрольной группой? Научите их теннису или медитации в течение 300 часов? Кто платит за такое исследование, и какую академическую карьеру можно построить на таких медленных исследованиях? А потом, лекарства мутные смесь. Со временем пациенты с контролем могут оказаться на антидепрессантах; потому что антидепрессанты работают, они создают сложный стандарт, с помощью которого можно измерить эффекты обработки речи. Наконец, есть проблемы с согласованностью. Какие исследования мы склонны отражать теоретические, а не экономические интересы общества, сравнивая одно долгосрочное отношение к другому, а не противопоставляя LTPP с менее дорогостоящим вмешательством. В целом, те испытания, которые были выполнены, не имеют отношения друг к другу.

В идеале исследование, обосновывающее долгосрочное лечение, сравнивало бы LTPP с краткосрочным вмешательством, которое поддерживалось обычным видом последующей деятельности, скажем, двенадцать сеансов когнитивной терапии для начала, с ежемесячными обновлениями в течение года, а затем раз в два месяца на шесть месяцев. Мало, если такие испытания существуют. Хуже того, почти нет исследований, в которых основное лечение проводится группой, которая не имеет верности ей; анализ краткосрочной терапии показывает, что влияние преданности, предположительно приводящее к тонким предубеждениям, является сильным.

• Нет боли, нет прибыли: почему мы наказываем самих себя
• Почему вы не всегда можете «Просто сделайте это».
• Insight Into Bias
• «Кто, я? Я не мизогист»
• Третий акт: Великий финал жизни

Для большого обзора интеграция JAMA включает лишь небольшое число пациентов: всего 1053 человека. И этот уровень был достигнут путем подсчета исследований (психодинамической терапии), которые не имеют сравнительного состояния, поэтому существует только 257 контрольных случаев. И тогда кратковременная терапия представлена ​​достаточно обширной: 33 с лишним сеанса в течение 39 недель, в среднем – против LTPP, 102 с лишним сеансов в течение 53 недель. Таким образом, проблема такая же интенсивность, как и продолжительность. Некоторые из условий контроля являются психодинамическими, а некоторые – нет. И не было попытки затушить испытанное лечение менее конкретно активным, спортом или релаксацией.

В целом, неясно, что исследователи JAMA, Falk Leichsenring и Sven Rabung, имели сырье для выполнения задачи, необходимой для целей общественного здравоохранения, сравнивая более длительные и более короткие процедуры. Во многих случаях аналитики Leichsenring и Rabung (они исследователи из немецкого университета и больницы) анализировали, что вмешательство сравнения не было вообще никаким лечением. Тем не менее, результаты поразительны. Анализ показал, что размер эффекта для долгосрочного лечения составил 1,8, а это означает, что после лечения 96 процентов пациентов в долгосрочной терапии были лучше, чем пациенты в группах сравнения. Долгосрочное лечение очень хорошо – возможно.

Итак: не так много, но результаты наводящие на размышления, и они лучшие, что у нас есть. И тогда есть бренд-лейбл: JAMA. Исследование проходило тщательный рецензирование. Нет сравнительно престижного исследования, отрицающего, что долгосрочная терапия – это лечение выбора. Более того, положительный результат согласуется с экспертным заключением соответствующей специальности, психиатрии и с опытом пациентов, о чем свидетельствует, например, в широко распространенном опросе Consumer Reports.

• Признаки слепоты
• Идеи легче любить, чем людей.
• Гонка, ложь и видеозапись
• Грязная дюжина, которую родители должны защищать
• Единственный способ остаться в любви

Что делает исследование JAMA особенно важным, это новый закон о паритете психического здоровья. Консенсус экспертов, подкрепленный к настоящему времени неконтролируемыми медицинскими показаниями, должен усложнить страховщикам отказ от обширной психотерапии. И обратите внимание на то, о чем мы говорим: не хромание – одобрение четырех сессий в этом месяце и, в зависимости от того, как это происходит, четыре сессии – следующий. Нет, лечение включает в себя предварительную приверженность методам, которые, как понимается, занимают от одного до трех лет, чтобы работать. Лечение – это не тот или иной короткий набор сеансов, это долгосрочное исследование бессознательного, переноса и других целей психоанализа и его потомства.

Я не говорю, что подписчики получат этот результат – неинтрузивное страховое покрытие для серьезной психотерапии – но когда они этого не сделают, и они подают апелляцию, арбитры или судьи должны править в пользу пациентов. Если страховщики не любят такое положение дел. , , то они должны подписать более целенаправленные исследования (для целей политики общественного здравоохранения), которые должны были быть предприняты уже. На данный момент для пациентов и пользы для пользы полезно, что самые веские имеющиеся данные свидетельствуют о том, что считают самые вдумчивые наблюдатели.

Конечно, в этом результате есть определенная глупая удача. Размышляя об этом удаче, вы поднимаете важные вопросы о том, какие стандарты должны были преобладать, если бы не была своевременная публикация JAMA для усердного, но бумажного исследования. Что следует считать доказательством, и как мы должны устанавливать политику в отношении возмещения? Я надеюсь обсудить эти вопросы в будущем размещении.

Бонусное добавление: я сообщил здесь, что финансовая помощь – это действительно паритет в области психического здоровья. Оказывается, это также действие на велосипеде!