Почему пациенты с раком получают больше внимания, чем мои пациенты в первичной медико-санитарной помощи?
Будучи старшим жителем службы стационарной лейкемии в моей больнице в этом месяце, этот вопрос беспокоил меня и заинтриговал меня ежедневно. Несмотря на всю сложность лечения лейкемии (введение химиотерапии, биопсии костного мозга, трансплантацию стволовых клеток), требуемые ресурсы (трансплантация обычно стоит 1 млн. Долларов США) и тяжесть заболевания (пациенты с практически отсутствующей функциональной иммунной системой), I не мог не восхищаться тем, насколько координированным, интегрированным и ориентированным на пациента была забота.
С первого дня я увидел, что все в лейкемии работает по-другому. Большинство групп стационарного отделения состоят из присутствующих, старшего медицинского жителя, одного или двух стажеров и студентов-медиков. Каждый член команды находится «на службе» в течение 2-4 недель, после чего они поворачиваются в разные части больницы или в амбулаторное или исследовательское учреждение. В результате пациент, принятый в общую медицину сегодня, позаботился совершенно другой командой, чем позаботился о ней на 3 месяца раньше, когда она вошла в ту же проблему. При лейкемии наша медицинская бригада включала медсестру с передовой практикой (APN), которая не вращалась и не работала. Находясь в стационарной группе лейкемии, она была главной ответственностью 365 дней в году. Когда я задавался вопросом, нужно ли пациенту, принятому на химиотерапию, пройти интервальную КТ, она напомнила бы мне, что пациент только что получил один месяц назад. Когда у пациента позже возникла сыпь, которую я считал биопсией, она заверила меня, что сыпь не отличается от той, которую пациент развивал в последний раз, когда получал химиотерапию. И когда я пытался определить, какие профилактические антибиотики должны выпустить пациента, она связалась с первичным онкологом, чтобы получить его мнение, и, при необходимости, назначила предварительное разрешение на лекарства, которые ее страховая компания могла бы иначе отрицать. Возможно, самое главное, наш APN был постоянным присутствием для пациентов, борющихся с болезнью, которая разрушила хаос на их телах и их жизни. Часто, когда медицинская бригада закончила изучение пациента, пациент попросил бы поговорить с нашим APN в частном порядке, без сомнения, получить дополнительную эмоциональную и психосоциальную поддержку, чего ужасно не хватает многим пациентам с хроническим заболеванием, но служит для сокращения перерывов в лечении и улучшения приверженность и выявление сопутствующих заболеваний, таких как депрессия, которые являются общими, но часто остаются незамеченными.
Затем была еженедельная конференция лейкемии, на которую мне напомнили. Думая, что я хожу в другую исследовательскую лекцию, я с удивлением узнал, что эта встреча была действительно «доской опухоли», в которой обсуждались новые и активные пациенты. Сидя на обширном столе для конференций, были участники лейкемии и стипендиаты, медсестры с передовой практикой, социальные работники, управляющие делами и команда стационарной лейкемии. Мы начали с обсуждения принятых пациентов с моей командой, предоставляющих обновления, и амбулаторного онколога, обеспечивающего контекст и общее направление. Я ушел с лучшим пониманием своих пациентов, в то время как мой стажер записывал доски и делал записи для себя. Затем мы обсудили новых пациентов – в то время как специалисты по множественной лейкемии пошли вперед и назад, разработав диагностический план и начальную химиотерапию, руководители и социальные работники выяснили, как наилучшим образом скоординировать десятки шагов, необходимых для размещения центральной линии, провести обычные анализы крови дома, и назначить химиотерапию и последующие посещения. Наконец, всем было предложено вызвать озабоченность по поводу любого пациента в реестре. В общей медицине врачам часто приходится заниматься сложными медицинскими и социальными проблемами, при этом мало внимания со стороны других. Хотя я участвую в большой группе из более чем 100 врачей первичной медико-санитарной помощи, у нас нет четких и формальных механизмов для запроса и получения консультаций друг от друга по отдельным пациентам. Кроме того, несмотря на то, что многие повседневные проблемы центра первичной медико-санитарной помощи связаны не с медицинскими, а с социально-экономическими детерминантами здоровья, у меня нет доступа к специализированной социальной работе и услугам по управлению случаями.
На конференции каждый из нас получал список всех пациентов, которые группа активно управляла. Каждая строка списка включала имя пациента, дату рождения, тип лейкемии и план лечения – ничего удивительного. Но кроме того, оно включало название любого клинического испытания или протокола исследования, в котором находился пациент. Перелистывая список, я был ошеломлен, увидев, что практически каждый пациент был зачислен в исследование того или иного типа. Те, кто не изучал новую экспериментальную химиотерапию или лекарство (исследование фазы I или фазы II), были вместо этого изучены для сбора и отслеживания ответов пациентов на установленное лечение лейкемии. Общая медицина не менее режет, чем лейкемия; многие из наших методов лечения не имеют хороших данных, подтверждающих их использование, и появляются новые лекарства каждый год. И все же, насколько мне известно, у меня нет ни одного пациента в моей практике по протоколу исследований. Хуже того, мы даже не анализируем наши собственные данные. Если вы спросите меня, что среднее HbA1c для моих пациентов с диабетом, я не могу сказать вам. Для сравнения, онкологи в моей больнице могут сообщать о своих показателях выживаемости по конкретным типам лейкемии по возрасту диагноза, пола и этнической принадлежности.
Эта приверженность созданию доказательств соответствовала обязательству использовать имеющиеся доказательства. Время от времени казалось, что они говорят на другом языке. Предложения часто прерывались фразами, такими как «по протоколу CALBG 10580», и часто рекомендации сопровождались конкретными цитатами из онкологической литературы. В первичной медико-санитарной помощи большинство наших рекомендаций основаны на опыте или привычке; редко мы можем ссылаться на консенсусный ориентир. Поэтому неудивительно, что исследования показывают, что это занимает 7-10 лет после того, как новое руководство или выпускное исследование выпущено для изменения практики. Дело не в том, что таких данных не существует – просто мы просто не используем его.
Возможно, лучшие доказательства в поддержку ухода, которые мы предоставили нашим пациентам с лейкемией, пришли из моих самых потрясающих наблюдений: приближаясь к концу моего 4-недельного рота, я еще должен признать одного пациента из отделения неотложной помощи. В общем, в отличие от этого, более 90% госпитализаций поступают из ER. Причин ER нежелательны по ряду причин. Во-первых, все в ER стоит больше. Хотя я никогда не проверял это сам, ходят слухи, что ОР регулярно взимают 200 долларов за одну дозу аспирина. Кроме того, поскольку врачи ER обучены для решения наихудшего сценария и часто мало знают о пациентах, кроме того, что написано в медицинской карте, пациенты часто получают ненужные и дорогостоящие тесты и процедуры в отделении неотложной помощи. Наконец, поскольку лейкемия настолько суперспециализирована, лейкемические пациенты также подвергаются риску некачественного ухода от врачей ER, которые по своей природе являются обобщающими. Как избежать неудобных, дорогостоящих и потенциально субоптимальных ER-наблюдений при лейкемии? При диагнозе и часто после этого пациенты с лейкемией получают образование по поводу признаков и симптомов серьезных осложнений, таких как инфекция. Когда возникает лихорадка или другая острая проблема, у них есть план четкого ухода. Они знают, кому позвонить и часто могут напрямую обратиться к своему первичному онкологу. Врачи, которые получают звонки, сортируют пациентов по телефону. Если пациент должен быть госпитализирован, ей будет приказано зайти в больницу прямо там, где уже будет организована стационарная кровать, и где резидент по вызову (например, я) уже будет проинформирован о проблемах онколога и дал первоначальный план и работа. Пациенты, которые должны быть замечены срочно, но обязательно допущены, будут назначены на тот же день или на следующий день. Потому что каждый врач в группе знает каждого пациента (благодаря еженедельной конференции лейкемии), даже если у пациента нет места для клиники, пациент может видеть другой поставщик.
___
Итак, почему мои пациенты с первичной медико-санитарной помощью не получают столь же хорошую помощь, как мои пациенты, при лейкемии? Дело не в том, что врачи первичной медико-санитарной помощи плохи, а врачи лейкемии хороши. Ясно, что это не так просто. Возмещение в онкологии выше, чем в первичной медико-санитарной помощи, и в целом онкология имеет более высокую долю коммерчески застрахованных, а не публично застрахованных пациентов. Это дает ресурсам онкологов. Первичные медики могут только мечтать о: амбулаторных лабораторных услугах, наборах для инфантильной инфузии, передовых медсестрах и специализированных управляющих делах. Онкология также получает больший объем финансирования НИОХ, который поддерживает исследования новых и существующих методов лечения, а также финансирование филантропических учреждений и благотворительных организаций (думаю, «живая сила» и осведомленность о раке молочной железы). Это также более узко областная область, требующая обучения по стипендиям, по сравнению с первичной медико-санитарной помощью, которая охватывает три разные специальности (внутренняя медицина, педиатрия и семейная медицина) и включает в себя обычных и неспециализированных стажеров. Но некоторые из них также являются культурными. Когда я попросил одну из моих пациентов с лейкемией объяснить, почему было так мало случаев приема ER, его ответ заключался в том, что специалисты по лейкемии рассматривали стационарную и амбулаторную помощь как часть одного и того же непрерывного ухода и взяли на себя ответственность за пациентов в течение полного цикла ухода. Сравнительно, в общей медицине, амбулаторная и стационарная помощь лечатся совершенно по отдельности, что было формализовано растущим больничным движением, в котором пациенты, госпитализированные в больницу, заботятся о группе врачей, полностью отделенных от своих амбулаторных пациентов.
В качестве врачей первичной медико-санитарной помощи мы часто утверждаем, что нам нужны дополнительные ресурсы, лучшая компенсация и больший размер возмещения. Я согласен на всех фронтах, и на самом деле многие из моих наблюдений выше поддерживают это понятие. Но я думаю, что даже с имеющимися ресурсами многое можно улучшить. Мы должны стать более научными в наших методах, более интегрированными в нашу помощь и более ориентированными на пациента в нашем подходе. Нам не нужно ждать изменений в Вашингтоне, чтобы начать. Мы можем начать с более пристального изучения наших сверстников и изучения их успехов, начиная (по крайней мере, в моем учреждении) с лейкемии. Это даст полезные ответы на важный вопрос о том, почему уход за пациентами с онкологией, по-видимому, лучше, чем уход пациентов общей медицины. Когда я покидаю мир онкологии и возвращаюсь к общей медицине, я не могу не задавать себе другого вопроса: что произойдет, если мои пациенты с первичной медико-санитарной помощью воспользуются теми же системами ухода, что и мои пациенты в онкологии? Насколько они были бы лучше? Я не уверен в ответе, но, учитывая то, что я наблюдал в этом месяце, я хотел бы узнать.
Авторское право Shantanu Nundy, MD
Если вам понравился этот пост, посетите веб-сайт доктора Нунди BeyondApples или прочитайте его книгу «Stay Healthy At Every Age».
