Иногда он выскальзывает, когда я один в комнате с пациентом. Я спрашиваю, есть ли у пациента какие-либо признаки или симптомы. Меня обычно встречает озадаченный взгляд. Пациенты, как правило, не знают, что я имею в виду под знаком или симптомом. К сожалению, есть элемент профессии здравоохранения, которая имеет один и тот же недостаток знаний.
Или, возможно, они разделяют одну и ту же склонность жертвовать важностью различий между знаком и симптомом.
Жизненно важные признаки – это показатели различной физиологической статистики, которые обычно принимаются и регистрируются специалистами здравоохранения, которые оценивают основные функции организма. Принятие жизненно важных признаков включает в себя эти четыре действия: запись температуры тела, пульсовой (сердечной) скорости, артериального давления и частоты дыхания. Обычно используемое оборудование – это термометр, сфигмоманометр и часы.
Я помню, как стажер получил мое первое «заявление»: я должен был объявить кого-то официально мертвым. Скучная медсестра стояла, держась за руку, готовая записать для потомков мое решение. Я наблюдал неподвижного и бледного пациента, держал голову рядом с ним, чтобы почувствовать дыхание, все время глядя на стену грудной клетки для признаков дыхания. Их не было. Я ощущал пульс, но его не было, и это подтвердилось плоской линией, отмеченной на мониторе, что, конечно же, также не показало признаков артериального давления.
Я произнес. Существенных признаков не было. Не было никаких признаков жизни.
Пациент был мертв. Он никогда не расскажет о другом симптоме. Он, конечно, не расскажет мне, как он себя чувствует; субъективность умерла вместе с ним, и в тот момент мне не осталось много. Остались только воспоминания для тех, кто знал и любил его.
В течение многих лет, прошедших с тех дней и ночей, были предприняты согласованные усилия по добавлению жизненно важных признаков, одним воплощением этих усилий являлась попытка сделать боль Пятым Знамением Жизни. Первоначально надеялись, что это повысит общий уровень осведомленности о недостаточном контроле боли. Однако он был обречен на провал, поскольку он никогда не может быть чем-то вроде симптома: это не то, что может восприниматься чувствами других.
Это симптом, то, что кто-то, кроме пациента, не может видеть, слышать, прикасаться и, следовательно, что-то, что невозможно объективно измерить.
И даже когда этот чересчур летаргический бегемант бюрократии и бастион качественного здравоохранения для тех, у кого мало альтернатив для здравоохранения, администрация ветеранов (VA) решает сделать измерение боли пятым жизненно важным признаком, она падает ровно, не улучшая качество управления болью и, возможно, подвергая опасности тех, кого это должно было помочь.
В документе, опубликованном в 2006 году в «Журнале общей внутренней медицины», описывается, как VA ответила на обвинения в том, что клиницисты не рассматривают боль адекватно. В меморандуме 1999 года Управление здравоохранения ветеранов возбудило измерение и документацию в электронном медицинском отчете о самоотдаче пациентов о боли. Эта инициатива называлась «Боль как пятый жизненный знак». К сожалению, авторы обнаружили, что эта инициатива не улучшила качество управления болью в условиях амбулаторной внутренней медицины. Более того, для пациентов, у которых уровень боли был больше или равен 4 по десятибалльной шкале, были продемонстрированы существенные дефициты в оценке и терапии боли, хотя существует большой объем опиоидных рецептов, которые пишут врачи VA.
Есть еще одно доказательство того, что проблема идеального управления болью заключается не в том, что врачи скупятся с помощью подушки с рецептом. В январе этого года Центры по контролю и профилактике заболеваний, как описано в публикации «Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности», показали, что практикующие по всей стране значительно увеличили свою норму назначения опиоидов за последнее десятилетие. Лица, злоупотребляющие опиоидами, научились использовать призыв к ясности для повышения чувствительности к болью пациента. Таким образом, мы все остаемся в сложной задаче не только выявить боль в популяции пациентов, но также и тем, кто в этой популяции подвергается большему риску злоупотребления наркотиками, используемыми для лечения боли. Последнее подмножество может составлять большинство тех, кто утверждает, что нуждается в большем управлении болью, тогда как на самом деле настоящая потребность заключается в том, чтобы кормить наркоманию.
«Пятый Знак Жизни», кажется, много для многих людей. Но это не знак. Мне, конечно, не нужно, чтобы он произносил кого-то мертвого.
Его невольной ролью может быть убийца тех, кого я прошу произнести.