Почему врачи видят антидепрессанты, которые исследователи испытывают

Источник: авторское право Matthew C Kramer

Когда есть пробел между тем, что практикующие врачи наблюдают и какие формальные исследования демонстрируют, мы склонны сомневаться в врачах. Ухаживающие за больными, поэтому мы думаем, переоцениваем последствия их лечения.

Но что, если-иногда – это исследование, которое вводит в заблуждение и последовательно в учебе после учебы? Недавнее небольшое испытание на лекарства предполагает, что тестирование антидепрессантов может привести к искажению, которое может заставить экспериментаторов упустить реальности, которые практикующие видят каждый день.

Испытание, проведенное командой в Колумбийском университете и в других местах, было разработано для изучения последствий ожидаемых ожиданий от ответов на антидепрессанты. Образец пациента был небольшим – всего 50 человек, возможно, слишком мало, чтобы позволить нам рассмотреть случайный случай, но настройка была интересной.

Четыре пациента получили плацебо. Двадцать получили Celexa (антидепрессант) и сказали, что они могут быть в плацебо. Двадцать шесть получили Celexa «открыто»; они знали, что получают полезные лекарства.

• Старейшина, которой вы заботитесь о риске депрессии? Сделай это!
• Интегративное лечение депрессивного настроения
• Эффективные нетоксичные альтернативы боли и депрессии
• Превращает ли гормональная контрацепция риск самоубийства?
• Машиноведение и реакция антидепрессанта

Ученые, которые считают, что расстройство настроения реагирует на плацебо, часто утверждают, что эффекты ожидаемых ожиданий особенно сильны у пациентов с легкой депрессией от легкой до умеренной степени. Вот кто был допущен к этому исследованию.

Через два месяца один пациент (из четырех) на плацебо показал ответ. Для пациентов, получавших антидепрессант, но оставляющих сомнение, частота ответа составила 45 процентов. «Открытое испытание» антидепрессанта вызывало более высокий показатель ответа – 54%.

Зная, что вы были на лечении, было полезно. Публикация не выражала результаты через наиболее часто используемый вопросник, 17-балльную шкалу оценки депрессии Гамильтона, но казалось, что уверенность в том, что вы были на самом высоком лекарственном препарате, привела к одному или двум симптомам, которые могут быть дополнительно облегчены среди предметов, которые стандартная мера охватывает. Эта разница считается важной. Результат должен привести нас к подозрению в том, что наблюдатели на испытаниях на наркотики (где участники знают, что они могут принимать плацебо) будут видеть ответы антидепрессантов, которые существенно ухудшаются по сравнению с тем, что практикующие из офиса (которые предписывают открыто) заметят у своих пациентов.

• Польза для здоровья от света
• Что такое нервная булимия?
• Как упражнение уменьшает депрессию, беспокойство, цинизм и гнев
• Магний и цинк необходимы для здоровой функции мозга
• Воспитание ребенка с психическими заболеваниями

В исследовании Celexa рассказывалось о выздоровлении. Если вы верите в эффекты плацебо, которые действуют через надежду на будущее, вы можете себе представить, что люди сказали, что они были на Селексе, это будет хорошо из ворот. Они не. В течение четырех недель и более положительные эффекты Селекса были одинаковыми – более или менее идентичными для тех, кто был и не был уверен в том, что им предлагалось.

Единственный график отчета показывает, что принятие Celexa открыто впервые дало дополнительную дополнительную выгоду на шестинедельной отметке. В тексте авторы сообщают о статистически значимом превышении – потеря дополнительных симптомов среди тех, кто не подвергается сомнению – через восемь недель. Как мы будем интерпретировать этот образец?

Традиционный прием антидепрессантов заключается в том, что их основной эффект – заметное снижение уровня депрессии – происходит в этот период времени, начиная с или после четырех недель. Похоже, что для людей с тяжелой депрессией, осознание того, что они находятся на лечении, зная, что они получают твердую помощь, только имеет значение, когда антидепрессант сам по себе значительно улучшился.

Начиная с 1990-х годов, исследователи отметили, что пациенты в исследованиях сравнивали два эффективных препарата – испытания, в которых пациенты были уверены, что они были на полезном лекарственном средстве, лучше, чем пациенты в исследованиях, сравнивающих препарат и таблетку плацебо. Это явление наблюдалось в исследованиях депрессии и исследований болезни Паркинсона. Выводы вдохновили «эффект меньшего эффекта» на монету, чтобы инкапсулировать коррозионное воздействие, которое вызывает сомнения в заглушении влияния эффективных лекарств.

В моей нынешней книге «Обычно хорошо» я обсуждаю эффекты меньшего эффекта с введением в теорию оксфордского психиатра Филиппа Коуэна о выздоровлении от депрессии. Коуэн считает, что антидепрессанты создают контекст для прогресса. В начале они начинают освобождать пациентов от безнадежности – фиксированной негативной точки зрения на себя и свое окружение. В ответ пациенты ведут себя по-разному. Они возвращаются в социальную сферу, работают лучше на работе, получают поддержку, отмечают прогресс и т. Д. – усиливают и дополняют эффекты лекарств.

Коуэн пишет: «Согласно этой точке зрения, [благоприятные] эффекты антидепрессантов на эмоциональную предвзятость наблюдаются быстро, но перевод этих изменений в улучшенное субъективное настроение требует времени, поскольку пациент учится реагировать на эту новую, более позитивную социальную и эмоциональную перспективу мира ".

Но что, если пациенты сомневаются, что они получают подлинную помощь? Эффект lessebo будет препятствовать их разработке на раннем улучшении, обусловленном непосредственно лекарством. Сомнительные пациенты будут менее склонны к телефонным друзьям и так далее.

В своем докладе руководители из Колумбии подтверждают такую ​​интерпретацию: «[E] вероятность может привести к более постепенному улучшению депрессии с помощью косвенных механизмов, таких как усиление поведенческой активации, улучшение соблюдения лекарств или укрепление терапевтического союза между пациент и врач. Учитывая задержку времени, данные этого исследования, по-видимому, предполагают, что косвенные механизмы, вероятно, будут играть роль в опосредствовании ожидаемого эффекта от депрессии ».

Исследователи – команда включает в себя некоторые настойчивые показатели эффекта плацебо – предлагают альтернативные объяснения, которые более дружелюбны к понятию, что таблетки работают через ожидаемое ожидание. Но если в процессе разработки Cowen и его (вмешательствах) эффектов lessebo в игре, нет необходимости вызывать действие плацебо, чтобы объяснить результаты исследования. Основной вывод эксперимента в Колумбии заключается в том, что открытость о том, кто имеет значение, имеет значение только во временном интервале, обычно связанном с предшествующим антидепрессивным действием.

Если неопределенность мешает склонности пациентов к переходу раннего прогресса в существенные изменения, тогда традиционные рандомизированные исследования, в которых используются фиктивные таблетки, будут давать оценки эффективности, которая будет низкой. Дело не в том, что практикующих обманывают, это то, что экспериментаторы могут быть, потому что дизайн стандартных испытаний на наркотики оказывает искусственное сопротивление пациентам в ходе их выздоровления.

Еще одна мысль: новое исследование предполагает, что традиционные исследования могут исказить наше общее понимание антидепрессантов. В обычном порядке , после представления теорий Коуэна, я открываю дискуссию о «присущей эффективности». Когда антибиотик начинает процесс убийства бактерий, а иммунная система пациента заканчивает работу, то сколько из полученного восстановления мы приписываем присущей эффективности препарата? Обычно все это. Когда антидепрессант восстанавливает устойчивость к мозгу или разуму, освобождая пациента от поведения (дома и на работе) способами, которые способствуют дальнейшему борьбе с расстройством настроения, сколько какой-либо результирующей ремиссии мы должны отнести к способности лекарства лечить? Вопрос сложный, но можно сделать простой ответ: все это.

Разумеется, по этой причине для ускорения исцеления требуется неповрежденная иммунная система и разумно мягкая социальная среда. Но мы измеряем лечение в соответствии с тем, как они действуют в ожидаемых условиях.

Рандомизированные испытания предназначены для проверки собственной эффективности лечения. Когда дело доходит до антидепрессантов, они могут потерпеть неудачу на этой работе. Конструкция исследования, включающая использование фиктивных таблеток, вызывает сомнения, является смешающим фактором, который заставляет экспериментаторов влиять на ключевой фактор присущей эффективности, более уверенное возвращение пациентов в мир.

Постскриптум: читатель правильно прокомментировал, что 54-процентный процент ответов – это не о чем писать. Это сообщение не об абсолютной эффективности антидепрессантов, но, читая цифры, беспокойство является естественным. Низкая цифра относится к текущему состоянию дел в тестировании на наркотики, о чем я подробно расскажу в « Обычном колодце» . (Я посещаю коммерческий сайт по тестированию наркотиков в пригородах и еду в фургон, который забирает участников исследования из внутреннего города.)

Поскольку люди, имеющие доступ к медико-санитарной помощи, также имеют надежный доступ к эффективным антидепрессантам, стало трудно набирать репрезентативных пациентов в исследования, где есть вероятность получить плацебо. Раннее открытое исследование – без плацебо – в учреждениях первичной медико-санитарной помощи дает то, что, возможно, является более справедливым показателем клинической эффективности Celexa. Я не хочу говорить об «дополнительных» данных (расчеты на основе пациентов, которые участвуют во всем исследовании), но по шестимесячной отметке ответили 93% пациентов, которые остались с программой, так что это высокого уровня для ответов на Celexa.