Я скажу вам, что удерживало меня в ночи. И я знаю, ты скажешь: «Эдвард, получи жизнь».
Это брандмауэр между расстройствами настроения и психозом. Эмиль Крепелин, великий немецкий психиатрический диагност, установил брандмауэр в 1899 году, когда сказал, что психотические расстройства («деменция praecox») постепенно прогрессируют до деменции, а расстройства настроения колеблются между больными и здоровыми, а не ухудшаются.
С тех пор этот брандмауэр был Евангелием и на самом деле не сочетается с временными диагнозами, такими как «шизоаффективное расстройство», которые предполагают, что пациент действительно сумасшедший.
То, что держит меня ночью, – это мое чтение. Я прочитал все эти исторические данные о пациентах с психозом и депрессией, и у пациентов, похоже, есть и то, и другое. Как правило, болезнь начинается с депрессии или мании, затем переходит в психоз, затем переходит в деменцию.
Что с этим? Действительно ли эти пациенты настроены неудовлетворительно или у них «шизофрения»? (Я помещаю кавычки вокруг шизофрении, потому что на самом деле нет болезни, называемой шизофренией, сравнимой с эпидемическим паротитом, но этот термин коренным образом укоренился в психиатрии, как гигантский сорняк.) И почему пациенты так регулярно прогрессируют до такого рода дезинтеграции личность, которую мы называем «деменцией»?
Это было сто лет назад.
Я знаю, что эти пациенты не могут исчезнуть. Мы видим их исторически очень четко. Но мы редко их видим сегодня, и смешанный диагноз «пост-психотическая депрессия», который был в DSM-4, исчез в DSM-5!
Если мы их не увидим, может быть, это потому, что мы одеты в шторы. Существует несколько видов штор:
1. Истинная вера. Крапелинианская дихотомия между шизофренией и маниакально-депрессивной болезнью произвела на всех настолько огромное впечатление, что всякий раз, когда у меланхолических пациентов развился психоз, клиницисты царапали «депрессию» и писали в «шизофрении».
2. Шлемы DSM, которые почти не светят. DSM-3 в 1980 году поставил эту проблему намного хуже, настаивая на том, что аффект и психоз являются разделимыми. Покойный Александр Глассман предложил в 1975 году, что психотическая депрессия была важной сущностью, но из толпы DSM она получила только губное служение.
3. Следы «кучи прибыли». Big Pharma вышла с «антипсихотикой» в 1954 году (хлорпромазин, продаваемый в США как торазин). Они сопровождались «антидепрессантами» в 1959 году (имипрамин, продаваемый как Тофранил). Эти средства эффективны. Не поймите меня неправильно. Но они эффективны для множества показаний, а не только «психоз» и «депрессия» соответственно. Хлорпромазин, например, является отличным антидепрессантом. Но Pharma неустанно продавала идею о том, что эти болезни, психоз и депрессия были такими же разными, как мел и сыр. Продажи обоих классов наркотиков поднялись на миллиарды долларов.
Поэтому, когда я просыпаюсь утром утром, из кошмара, что одна и та же основная болезнь может в какой-то момент отмирать психотическими симптомами и депрессивные симптомы у меня, я быстро успокаиваюсь, глядя на мои запасы фармазы. , , ,
Быстрое обновление: силы, которые хотят разделить настроение от психоза, почти неотразимы.
Во-первых, есть прибыли, которые едут на этом продолжающемся подразделении.
Тогда есть интеллектуальная инертность, присущая самому величию краепелинской системы: две большие болезни, разделенные брандмауэром. Это сопоставимо с величием дарвиновского синтеза эволюции: это должно было быть правдой!
Наконец, есть реальность, что в мире клинической медицины, да, есть некоторые пациенты, которые в основном подавлены, другие, которые в основном психотические. Нелегко держаться в стороне (гораздо труднее удержать шизофрению и страшный двойник депрессии: мания. В классической статье 1974 года показано, насколько это сложно (Taylor et al., 1974). Таким образом, настроение и психоз – это разные симптомы.
Но когда депрессия и психоз возникают у одного и того же пациента, может быть какая-то более глубокая болезнь, ведущая весь поезд вперед. И это не «шизоаффективное расстройство»!
Есть такое ворчащее чувство, что мозг перехитрил нас, что есть реальные болезни, которые мы видим все время в клинике, но которые мы не поняли. У категорий DSM есть части ноги слона, в то время как зверь продолжает нависнуть над нами.
