В Сан-Франциско все было так копачно. Руководители Американской психиатрической ассоциации все вместе взялись за руки и немного поразмыслили вокруг новорожденного DSM-5. Они держали своего ребенка за камеры международной прессы.
Но подождите минутку!
На заднем плане был удар далеких барабанов. Это были нозологические повстанцы, которые испортили вечеринку.
Нозологические повстанцы набирают обороты уже некоторое время. Они непростые, а не только данные о болезнях в нозологии (классификация болезни), но и о всей архитектуре системы DSM.
Им не нравится консенсусный подход к разработке диагнозов, который, хотя звучит совершенно разумно – куча парней вокруг стола – это не то, как мы делаем науку.
Директор NIMH Томас Инсел недавно заявил, что концепции болезни в DSM не были проверены, и что NIMH, в своей собственной схеме большой нозологии, Research Criteria Project или RDoC, собирается разработать собственные диагнозы , (NIMH) Блог режиссера)
Все понятие «операционные критерии» или список симптомов для каждого расстройства втирают многих людей в неправильный путь: квалифицируются на 4 из 8 и, эй, у вас расстройство! Это медицина для печенья, основанная только на текущих клинических картинах. Ни в одной другой области медицины мы не игнорируем генетику, биологические маркеры, семейную историю пациента и историю болезни прошлого пациента, чтобы придумать диагноз.
Сводка подсказок – то, что психиатрический исследователь Бернард Кэрролл называет байесовским методом, – это то, как происходит большинство полей, отражающих лабораторные данные, результаты диагностической визуализации, от физического обследования пациента, от личной истории до тех пор, пока клинический диагноз не возникнет из список заболеваний, которые пациент мог бы иметь, или дифференциальный диагноз. Для этого требуется искусство и наука о медицине: знания и качества, которыми обучаются врачи (но не только они: практикующие медсестры также умеют это делать).
Но это не так, как лекарство в стиле DSM продолжается.
Подожди минутку. Я знаю, что в этот момент люди кричат: «Но у психиатрии нет диагностических тестов, нет биологических маркеров». Это мантра, которую каждый раз слышит снова и снова.
Но это неправда. Существуют биологические маркеры для некоторых психиатрических заболеваний, не все. Эти маркеры будут включать исследования сна, сывороточный кортизол и тест подавления дексаметазона на меланхолическую болезнь (Shorter & Fink, Endocrine Psychiatry , 2010); есть проблемы с лактатом при постановке диагноза панического расстройства (например, Liebowitz, et al., 1984).
Но в настоящее время они широко не используются в клинической психиатрии, хотя и доступны.
У многих психических заболеваний есть генетические корни, и семейная история говорит о многом. Включены ли эти ценные данные в клинический диагноз? Обычно нет.
Что происходит вместо этого?
Вместо этого у клиницистов есть контрольный список симптомов, относящихся к текущей клинической картине, или «феноменология», и если пациент может претендовать на некоторые из них, Боб – ваш дядя! У вас есть диагноз. Именно так обучаются жители психиатрии.
Вы можете понять, почему повстанцы-нозологи собираются. Существуют научно обоснованные диагнозы, которые необходимо включить в DSM, но нет. На самом деле довольно часто для пациентов, особенно для мужчин, запускать амок, выкидывать всю мебель из окна и начинать физически атаковать людей. В худшем случае это самоубийство, связанное с убийством.
Разумеется, полиция призвана иметь дело с этим неистовым человеком и может в конечном итоге его расстрелять. У нас сейчас нет диагноза, но это «Безумная мания», концепция, что Макс Финк вернулся в психиатрию в 1999 году. Отвратительная мания на самом деле не является формой мании, а является кататонией и называется «манией» исключительно по историческим причинам. Это важный диагноз.
Конечно, Delirious Mania не находится в DSM, потому что психоаналитикам никогда не приходилось сталкиваться с этим; и даже несмотря на то, что DSM-3 (который запустил современную серию DSM в 1980 году) был анти-психоаналитичным во вдохновении, идеи Фрейда неизбежно проникали в него. Психиатрия в те дни была погружена в психоанализ.
О, нозологические повстанцы имеют длинный список вещей, которые должны быть в DSM, но это не так; или вещество, которое находится в DSM, но не должно быть (например, депрессия Major, сочетание двух совершенно разных депрессивных заболеваний, меланхолической депрессии и немедленной депрессии) (см. мою главу в « Создание DSM-5» )
Итак, повстанцы Нозологии недовольны формой DSM, недовольны содержанием. Пришло время вернуться на ноль и пересмотреть всю проблему диагноза в психиатрии. Не будет DSM-6.
Рекомендации
Финк, М. (1999). Безнадежная мания. Биполярные расстройства . 1 (1), 54-60. doi: 10.1034 / j.1399-5618.1999.10112.x
Liebowitz MR, Fyer AJ, Gorman JM, et al. (1984). Лактат Провокация панических атак: I. Клинические и поведенческие выводы. Архив общей психиатрии . 41 (8), 764-770. DOI: 10,1001 / archpsyc.1984.01790190038004
Короче, Э. (2013). История DSM. В, Создание DSM-5: Понятия и противоречия . J. Paris & J. Philips, (ред.) Нью-Йорк: Springer.
Shorter, E, & Fink, M. (2010). Эндокринная психиатрия: решение загадки меланхолии . Нью-Йорк; Оксфорд: Оксфордский университет.