DSM-5 допустил ошибку, когда он объединился в одну большую гетерогенную категорию («Расстройство употребления психоактивных веществ»), что в DSM IV было двумя совершенно разными диагнозами («Злоупотребление психоактивными веществами» и «Зависимость от веществ»).
В DSM IV злоупотребление психоактивными веществами описывало того, кто попадает в повторяющиеся, но прерывистые, проблемы в результате рекреационных выпивок.
Резко контрастируя, DSM IV Substance Dependance описывает непрерывную и компульсивную схему использования, часто с сопутствующей толерантностью и снятием.
Два диагноза DSM IV имеют радикально разные последствия для планирования лечения и прогнозирования. Искусственно сливая их вместе в DSM-5, неточный диагноз, теряет критическую клиническую информацию и стигматизирует как наркоманов, людей, проблема с которыми часто бывает временной и зависит от контекстуальных факторов и факторов развития.
Мальчик из колледжа, который периодически избивается по выходным, может столкнуться с серьезными проблемами и часто требует немедленного вмешательства, но сильно отличается от человека, чья жизнь вращается вокруг наркотиков и не может пройти через день без них. Большинство лиц, злоупотребляющих наркотиками, находятся в фазе прохождения, никогда не становятся зависимыми в каком-либо значимом смысле этого слова и требуют очень иного подхода к лечению, чем те, кто действительно зависим. И сбивающие обидчиков с зависимыми создают неудачные стереотипы, которые ставят под угрозу будущие супружеские отношения и перспективы работы, правовой статус и право на страхование.
Рабочая группа DSM-5 основывала свое обоснование на снижении злоупотребления психоактивными веществами на исследованиях, предполагая, что нет яркой границы линии, отделяющей злоупотребление от зависимости. Результаты этих исследований, безусловно, не являются окончательными, и их интерпретация была ошибочной из-за неправильного понимания DSM-5 характера психиатрического диагноза. Все расстройства DSM перекрываются с другими расстройствами DSM, а также часто с нормальностью. Нечеткие границы среди ближайших соседей повсеместны и присущи всей диагностической системе в психиатрии и не являются достаточным оправданием для краха различий, которые являются клинически ценными. Не было никаких проблем, требующих фиксации или принципиального вопроса. Изменение было радикальным, создало очевидный вред и не принесло никакой очевидной выгоды.
Что делать? Мое предложение клиницистам – просто игнорировать изменения DSM-5. Совершенно целесообразно и клинически предпочтительно продолжать делать ценное различие между зависимостью от веществ и злоупотреблением психоактивными веществами. В дальнейшем я объясню, почему и укажу, насколько уместно и легко удерживать злоупотребление психоактивными веществами в соответствии с правилами системы кодирования ICD-10-CM.
Злоупотребление психоактивными веществами против зависимости от вещества против нормального использования
Существуют случаи, которые ограничивают границу между злоупотреблением психоактивными веществами и зависимостью от веществ, но гораздо чаще их легко отличить заметная разница в поведении, потребностях в лечении и прогнозе.
В отличие от зависимости от субстанции, злоупотребление психоактивными веществами определяется отсутствием толерантности, отмены или компульсивного использования. Типичный злоупотребляющий наркотиками попадает в повторяющиеся, но прерывистые (часто выходные) проблемы в результате эпизодических рекреационных выпивок. Он проходит через периоды, когда он может принимать или покидать вещество, использовать его контролируемым образом или вообще воздерживаться. Затем происходит выпивка с плохим результатом, затем еще один мирный период, затем еще один выпив и т. Д. На этикетке «Злоупотребление психоактивными веществами» подразумевается вмешательство, направленное на вредные последствия выпивок, способы их избежать и замещение других менее опасных рекреационных видов деятельности.
На этикетке Substance Dependence предупреждается клиницист о важности, но большой трудности, о достижении абстиненции и значительном риске, который он вызовет серьезный физиологический или психологический уход, если не будет сделан тщательный медицинский надзор. Услуги по лечению и реабилитации должны быть гораздо более интенсивными, непрерывными и долгосрочными.
Существует также значительная разница в прогнозе между злоупотреблением психоактивными веществами и зависимостью от психоактивных веществ, в то время как некоторые из них относятся к ранней истории злоупотребления психоактивными веществами для более поздней зависимости, большинство не имеют и имеют гораздо более высокую вероятность ранней и постоянной ремиссии.
Дифференциальный диагноз злоупотребления психоактивными веществами также должен отличать его от нормального использования рекреационного вещества. Злоупотребление психоактивными веществами – это психическое расстройство – ярлык, который не следует применять случайно каждому, кто испытывает случайный эпизод избытка вещества. Несколько выпивок не делают психическое расстройство, или почти все из нас будут квалифицироваться как психически неупорядоченные в какой-то момент нашей жизни. Бинги всегда плохо информированы, рискованны и неудачны, но не указывают на психическое расстройство, если и до тех пор, пока оно не станет частью повторяющегося шаблона, который вызывает значительные проблемы, ухудшение и / или юридические последствия. Человек не учится на повторном мучительном опыте, что пара напитков (или фырканье или таблетки или суставы) может привести к выпивке и что выпивка может и часто имеет серьезные (а иногда и катастрофические) последствия.
В DSM IV определение «Злоупотребление психоактивными веществами» является «неадаптивной моделью употребления психоактивных веществ, которая проявляется в значительных неблагоприятных последствиях» по крайней мере в одной из четырех различных областей проблем: 1) вождение под воздействием; 2) другие юридические проблемы (например, беспорядочное поведение, нападение и т. Д.); 3) снижение производительности на работе или в школе; 4) проблемы с межличностными отношениями и семейной жизнью.
Прогноз и риски
Для некоторых злоупотребление психоактивными веществами является стабильно нестабильной моделью жизни, но большинство людей либо перерастут, либо перейдут на зависимость от психоактивных веществ. Порог между ними пересекается, когда периодический bingeing превращается в непрерывное использование, а мотивация переключается с приятного отдыха, чтобы нуждаться в веществе на регулярной основе, чтобы пройти.
Не следует упускать или минимизировать риски злоупотребления психоактивными веществами. Это может быть один из самых опасных расстройств во всей психиатрии, иногда приводящий к ДУИ и ДТП; изнасилование или изнасилование; расстрелы; бои; другие преступления; увольнение за использование на работе; супружеская раздора; пренебрежение родительской ответственностью; и / или тратят чрезмерно. Злоупотребление психоактивными веществами, пожалуй, является самым сильным признаком в психиатрии для раннего выявления и активного вмешательства – как для предотвращения риска более поздней зависимости от веществ, так и для предотвращения катастрофического вреда, который может возникнуть в результате любого данного выпивки.
Как злоупотреблять наркотиками
Оказывается, что включение злоупотребления психоактивными веществами гораздо более верно для официальной системы кодирования, чем для ее удаления. Все официальные диагностические коды, используемые в США и во всем мире, предоставляются Международной классификацией болезней (ICD). Коды DSM являются просто подмножеством, полученным из кодов ICD. Редакторы DSM просто выбирают коды ICD, которые, по их мнению, наиболее напоминают категории, которые они выбрали для включения в DSM. Нет ничего святого или официального в выборе DSM-5 – я знаю, потому что я сделал выбор для DSM-IV. Система кодирования МКБ является официальной; коды DSM являются лишь их ошибочной адаптацией.
Очень важно, чтобы официальное кодирование в МКБ-10-КМ не соответствовало решению DSM-5 о ликвидации злоупотребления психоактивными веществами. Вместо этого ICD-10-CM сохраняет терминологию DSM-IV и продолжает предоставлять отдельные коды злоупотребления психоактивными веществами и веществами для каждого из основных классов веществ. Таким образом, код для злоупотребления алкоголем – F10.10; Опиоидное злоупотребление – F11.10; Злоупотребление каннабисом – это F12.10 и т. Д. С 3-м символом в каждом случае, указывающим конкретный класс вещества.
Также говорится, что позиция, занятая рабочей группой МКБ-11, в настоящее время пересматривает метки и коды, которые будут использоваться в следующей версии международной системы кодирования. Они категорически отказались от изменения DSM-5 и продолжат разделять зависимость от употребления психоактивных веществ и вредное употребление психоактивных веществ, придя к выводу, что эти две отдельные категории необходимы как для общественного здравоохранения, так и для клинических причин. Таким образом, ошибка DSM-5 помещает ее вне линии ICD-10, ICD-11, предыдущих DSM и хорошо зарекомендовавшей себя клинической практики.
Клиницисты остаются верными как для клинической реальности, так и для кодирования МКБ, когда они игнорируют новый спад расстройств употребления психоактивных веществ DSM-5 и вместо этого продолжают различать злоупотребление психоактивными веществами от зависимости от субстанции. DSM явно предназначены для использования только в качестве путеводителей, а не как библии. Клиницисты могут игнорировать DSM всякий раз, когда он допускает ошибки, которые противоречат здравому смыслу и международной системе кодирования.
Эта статья была первоначально опубликована в разделе Pro Talk / Pro Corner
http://www.rehabs.com/pro-talk-articles/yes-benzos-are-bad-for-you/