Определение того, является ли медицинская проблема «неизбежной потерей жизни или конечности» для пациента, кажется, что она должна представлять собой прямую, да-или-нет, ситуацию для врача ER, чтобы понять. Это лежит в основе того, что определяет «неотложную медицинскую помощь».
Например, почти все согласятся с тем, что если сердце человека внезапно перестало биться, легкие перестали вентилировать, а пациент был коматозным, тогда фельдшерики и врач-врач должны делать все возможное, чтобы спасти жизнь пациента.
(Разумеется, если у пациента нет строгого порядка не-реанимации / не-интубации (DNR / DNI), как это иногда бывает с очень пожилыми / неизлечимо больными пациентами.)
Или почти все согласятся с тем, что если травма привела к тому, что бедренная или плечевая артерия человека начнет пульсировать с быстро снижающимся артериальным давлением, было бы сложно по-разному утверждать это против размещения жгута, стабилизации гемодинамики и быстрой оценки / вмешательства травмой / сосудистым хирургом.
Рассматривая мотивацию и поведение врача ER, должен ли патернализм быть таким грязным словом?
Рассмотрим следующий пример, в котором принципы обязанности врача на благодетельство и право пациента на автономию вступают в конфликт. Здесь преобладают оттенки серого.
80-летняя женщина с историей многочисленных медицинских проблем, эксцентриситета и, возможно, ранних признаков деменции, которая живет одна, привозится фельдшериками после того, как соседи вызвали полицию для проведения проверки на благополучие, поскольку они не видели или услышал от женщины через пять дней. Обычно они видят или слышат от нее, по крайней мере, через день. Она не отвечала на ее дверь, почта и бумаги складывались, и она не отвечала на ее телефон.
Врач ER рассматривает ее: пациент несколько раздражительный, но ориентированный и, похоже, следует за разговором. Обе ее ноги опухли чуть выше колена, красные и теплые на ощупь, но левая нога намного, намного хуже, чем правая. Он напряжен и чувствителен к прикосновению. Можно видеть красные полосы, простирающиеся до ее паха со стороны колена. Маленький палец на левой ноге становится черным. У нее низкая лихорадка. Она не позволяет доктору исследовать лимфатические узлы в ее паху.
Для врача ER ясно, что нужно делать с медицинской точки зрения для этого пациента с тяжелым случаем целлюлита. Хотя на данный момент у пациента нет гангрены, ее риск его развития умеренно высок. И гангрена, конечно же, приведет к потере конечностей и, возможно, к гибели людей, неизбежно, чтобы пациента можно было отвезти в операционную, исходя из ситуации, которая стала неотложной медицинской помощью.
Тем не менее, врач ER полагал, что она может предотвратить возможное осложнение гангрены, если пациент согласится на то, чтобы кровь была оттянута, кровь была отправлена, рентгеновские лучи обеих ног и нижние ноги были сделаны для исследования возможной инфекции костей, начались IV антибиотики , и консультация хирурга, который увидит, будет ли разрез и дренаж инфекции полезной. Врач ER видел этот случай как тяжелую, но абсолютно поддающуюся лечению инфекцию.
Следующие вопросы могут быть заданы для врача ER:
Был ли пациент рискованно потерять свою левую ногу? "На самом деле, нет. Вероятно, она будет хорошо в течение дня или двух, но потом. , «.
Был ли пациент в опасности умирать в скором времени? «Нет. Ментация и жизненные признаки на самом деле все в порядке. Сепсис был бы самым опасным, и ее сейчас нет ».
Итак, что произойдет, если инфекция ее ног не будет обработана? Каковы шансы, что она рискует потерять свою ногу или ее жизнь? «Я бы сказал, что шансы на то, что она в конечном итоге потребует пожизненную ампутацию, высоки. Должны ли мы ждать этого? Должна ли мы ждать, пока у нее появится сепсис, чтобы стать бредовым с высокой температурой, когда ее кровяное давление будет снижаться, и она была бы гораздо более опасным кандидатом на операцию, если это было необходимо?
Итак, как врач ER сообщает о своей заботе о пациенте?
«Как дела, мисс Смит, – спрашивает доктор Джонс, возвращаясь в комнату для экзамена, чтобы обсудить ситуацию.
«Я действительно хочу уйти отсюда, – говорит мисс Смит. «У меня нет причин быть здесь».
«На самом деле, ты очень болен. Сколько болит твоя нога?
«Нет, это нисколько не больно».
«Я удивлен, потому что, по моему экзамену, похоже, что у вас очень серьезная инфекция ног, называемая целлюлитом, а ваше левое хуже, чем ваше право».
«Нет ничего плохого в моих ногах».
«Но тебя нашли на полу твоей квартиры. Когда пришли парамедики, вы не смогли встать. Им пришлось поднять тебя к каталке.
(Молчание от мисс Смит.)
«Есть несколько вещей, которые я рекомендую, – говорит доктор Джонс.
(Тихая тишина.)
«Прежде всего, поскольку вы не можете ходить самостоятельно, и вы больны, я хочу пригласить вас в больницу».
«Вы не имеете права. Я ничего не сделал с тобой. Почему вы убираете мои права? Я живу простой жизнью. Мне нравится моя независимость, живущая одна.
Игнорируя протесты пациента на данный момент, доктор Джонс продолжает: «Плюс, мисс Смит, я хотел бы нарисовать вашу кровь, начать внутривенную линию для антибиотиков. Возможно, вам понадобится операция, чтобы уменьшить давление на ваши ноги. Эта инфекция очень тяжелая, но я думаю, что мы сможем ее преодолеть, если мы начнем сейчас. Вы попали в больницу как раз вовремя. Еще один или два дня, и вы рискуете умереть. Если мы не будем относиться к этому агрессивно сейчас, тогда существует очень высокий риск, что эта инфекция может распространиться на остальную часть вашего тела и убить вас ».
«НЕТ!» Кричит мисс Смит. «У меня этого не будет! Я иду домой. Позвони моему соседу Фиби, она придет и возьмет меня, отвезет меня домой.
Разочарованный, но дипломатичный, доктор Джонс спокойно говорит: «Я слышал, что вы говорите, мисс Смит. Хочешь пойти домой. Вы не хотите, чтобы мы делали что-то медицинское для вас в это время. Я вернусь немного, чтобы поговорить больше. Это очень серьезная инфекция, и лечение является простым и, вероятно, будет работать. Я хотел бы, чтобы вы подумали об этом еще немного.
«Ладно, доктор, – говорит г-жа Смит, похоже, усталая, взаимодействие крадет некоторые из ее энергии.
Но доктор Джонс знает, как это обычно происходит. Г-жа Смит, скорее всего, продолжит отказываться от этих возможных вмешательств в отношении конечностей и жизни.
И если это так, тогда доктор Джонс должен будет получить консультацию от психиатра, чтобы оценить способность г-жи Смит, клинический параметр, принимать решения относительно ее медицинского обслуживания. И затем она могла обратиться в суд за медицинским наблюдением за завещанием, чтобы определить, имеет ли пациент компетенцию, юридический термин, для принятия решений относительно ее медицинского обслуживания.
Если, конечно, то, что сейчас представляет собой неотложную медицинскую ситуацию, становится настоящей чрезвычайной ситуацией, и тогда врач может действовать без согласия пациента.
(Продолжение следует)
Copyright Paul R. Linde, MD
