Широко распространено мнение о том, что мандат на медицинское страхование необходим в любой работоспособной системе здравоохранения и что он особенно необходим, если страховым компаниям не разрешается оценивать их страховые взносы на основе состояния здоровья, как это происходит в соответствии с Законом о доступной помощи. Однако большинство стран мира не имеют индивидуального мандата. И я не могу представить ни одного действительного аргумента для одного.
Начнем с традиционного аргумента.
Предположим, что я решил быть незастрахованным и что я трачу все свои доходы на другое потребление, поскольку оно заработано. Тогда однажды я попаду в автомобильную катастрофу и нуждаюсь в дорогостоящей медицинской помощи. Гуманное общество не собирается меня отрицать, потому что у меня нет возможности заплатить за это. Таким образом, помощь, которую я получаю, будет оплачиваться другими (через благотворительные подарки или налоги). Большинство из тех, кто платит за мою помощь, приобрели медицинскую страховку для себя. При этом им приходилось уменьшать потребление других товаров. Я, с другой стороны, потреблял весь свой доход и использовал щедрую природу других людей в качестве своего «страхового плана».
В результате я становлюсь «свободным всадником» на щедрость других. Мало того, что это несправедливо, но если я сойду с этим, у других возникнет соблазн сделать то же самое. Таким образом, способность к бесплатной поездке потенциально налагает значительные затраты на других и приводит к меньшему, чем социально оптимальный размер страхования.
Один из способов предотвратить бесплатное пребывание на рейде – это потребовать от всех, чтобы купить медицинскую страховку. Но это на самом деле довольно экстремальное средство. Другие средства имеют гораздо больший смысл.
Давайте возьмем население, подходящее для Medicaid. По некоторым оценкам, каждый четвертый человек, который имеет право на участие в программе Medicaid, не удосужился записаться. Но эти люди на самом деле не свободны. Поскольку Medicaid не взимает премию в любом случае, они будут получать оплату за других, независимо от того, что они делают.
Существует давняя дискуссия о том, приводит ли зачисление в Medicaid к большему вниманию или более быстрому уходу, чем к незастрахованным. Я не буду рассказывать о литературе здесь, кроме как отметить, что я, как правило, сообщал об исследованиях, которые ставят под вопрос ценность Медикейда. Но предположим, что я ошибаюсь. Предположим, что люди в «Случайном экономисте» правы, когда они побуждают нас думать, что пациенты из «Медикейд» получают больше внимания и заботы, чем незастрахованные. Затем, когда люди, которые имеют право на участие в программе Medicaid, не регистрируются, они, скорее всего, стоят системы здравоохранения меньше, чем в противном случае.
Если вы обнаружите, что аргумент бесплатного всадника убедителен, тогда налогоплательщики, вероятно, будут лучше, когда регистрация в Medicaid снижается.
Написав о штрафе ObamaCare за незастрахованность на днях, Эзра Клейн написал, что единственной причиной наказания следующего года в размере 95 долларов является поощрение людей, имеющих право на участие в программе Medicaid, зарегистрироваться. Все остальные, сказал Клейн, будут платить более высокую цифру, равную 1% от их дохода. В ответ на Клейна Остин Фракт и Адрианна Макинтайр пишут:
Зачисление в Medicaid не выплачивается; они не допускаются, за исключением некоторых бенефициаров выше 150% FPL …. Что касается финансирования программ, то каждый член группы может только увеличивать стоимость. Таким образом, использование штрафа для поощрения Medicaid зачисления налогоплательщиков больше, не меньше, и не влияет на расходы для других лиц.
На мой взгляд, это именно то, что нужно для решения этой проблемы. Поэтому давайте расширим этот образ мышления всем остальным.
Реальная проблема заключается не в том, получают ли люди вознаграждение, выплачиваемое другими. Проблема заключается в том, что умышленное решение не застраховать налагает расходы на других. Если это не так, то соответствующий штраф равен нулю.
В этом отношении высокодоходное медицинское страхование очень похоже на Medicaid. Например, федеральное правительство оценивает, что в новом обмене медицинского страхования 6,4 миллиона американцев будут платить менее 100 долларов США в месяц, после того как будет учтен эффект субсидий. Трудно представить, что ожидаемая стоимость ухода за этим населением ниже 100 долларов. Таким образом, налогоплательщики вообще не хуже, если кто-либо из этих людей решил остаться незастрахованным. С чисто финансовой точки зрения, нам лучше, если они не зачисляются.
Как насчет людей, которые не получают субсидий? Каков правильный штраф за то, что они не были застрахованы? Следует иметь в виду, что незастрахованные тратят на здравоохранение примерно вдвое меньше, чем остальная часть населения. Из той помощи, которую они получают, незастрахованная платит примерно половину стоимости из кармана. Тогда нам нужно помнить, что незастрахованные, как правило, моложе и здоровее, чем остальная часть населения.
В прошлые времена мы оценили, что средний незастрахованный человек генерирует около 1500 долл. США без вознаграждения в год. Но расходы на больницу, как известно, трудно подкрепить, и всегда есть аргумент, что мы недостаточно делаем. Таким образом, в последнее время мы использовали цифры в размере 2500 долл. США на взрослого и 8 000 долл. США для семьи из четырех человек – как в качестве штрафа, так и в качестве субсидии.
В частности, мы рекомендуем предлагать эти суммы в качестве возмещаемого налогового кредита для покупки частного медицинского страхования. Если люди откажутся от предложения и останутся незастрахованными, их налоги будут на 2500 долл. / 8 000 долл. Выше, чем те, кто получает страховку. Оборотная сторона каждой субсидии является штрафом. Неспособность принять субсидию означает более высокий налоговый счет.
Подобное скрытое наказание уже встроено в ObamaCare. Нет причин наваливаться.
Однако имеет смысл ограничить выбор людей, состояние здоровья которых меняется, когда они намеренно незастрахованы.
У нас нет мандата на Medicare Part A или Medicare Part B или Medigap. С другой стороны, мы не позволяем людям играть в систему. Те, кто не подписывается, когда они впервые получают право на финансовое наказание, и (в случае с Medigap), они могут даже столкнуться с полным медицинским андеррайтингом (что приводит к премиям, отражающим их полную ожидаемую стоимость ухода).
[Перекрестная рассылка в блоге политики Джона Гудмена по вопросам политики]