Менструация и ее отсутствие являются постоянными призраками в опыте анорексии и выздоровления. И они тоже меняющие форму призраки. Наличие или отсутствие регулярного менструального цикла может быть частью опыта болезни и выздоровления разными способами и может использоваться для обоснования практически каждой позиции проанорексии в континууме прореабилитации. Например, люди, с которыми я переписывался в этом блоге, высказывали варианты по всем следующим вопросам:
Что касается меня, страх нанести вред моему здоровью определенно выкристаллизовался вокруг потери моего периода, так как это была такая простая, неоспоримая вещь, которая была неправильной. В основном страхи были связаны с остеопорозом; также о моей коже, которая была ужасной на протяжении всей моей болезни. Бесплодие, о котором я меньше беспокоился. Детский психиатр, который помог мне в моем первом восстановительном процессе, перед поступлением в университет, попросил меня отправить ему карточку, когда у меня был первый период, и сказал, что он будет танцевать, когда я ему скажу. Я не сделал, потому что это не пришло. Пару лет спустя, в возрасте 20 лет, мне посоветовали начать принимать Пилюлю в качестве замены гормонов, и я написал ему рождественскую открытку, рассказывающую ему о том, что у меня был искусственный удар. Событие оставило меня двойственным:
Просто, как обычно, пошел в туалет ничего не подозревающего и нашел кровь на бумаге в туалете – выкопал мое старое потрёпанное гигиеническое полотенце и почувствовал, что я возвращаюсь в ряды женщин. Амбивалентность – я не хотел ассоциировать себя с грудью, младенцами и кровью, чувствовал себя чище, чище, чем люди, которые считают себя «женщинами» – я чувствую себя более андрогинным существом, не отмеченным никаким «проклятием» женской телесности, и мне довольно грустно терять такое чувство – однако обманчивое и разрушительное. Но скорее облегчение думать, что я не накапливаю возможности остеопороза и других удовольствий на более поздний срок жизни – или даже бесплодия, небольшая проблема, как кажется на данный момент. Полагаю, что иметь водительские права – хорошо иметь, даже если не намерен их использовать. (03.04.02)
Как ни странно, я также с удивлением прочитал теперь в своем дневнике, что я волновался, что мой тогдашний партнер будет разочарован – хотя не было никаких доказательств (кроме его присутствия со мной, я полагаю), что он идеализировал андрогинность или то, что я назвал « аскетическая свобода от материальностей », которую я сделал нелогично. Я полагаю, что наступление периода, вызванного приемом таблеток, имело в этом отношении те же последствия, что и прибавка в весе, и вызвало все те же опасения: привлекал ли он меня из-за анорексии?
Горько изящные иронии замены гормонов также не были потеряны для меня. Принимать таблетки, которые вызывают у вас кровотечение и боль. Добавление большего количества боли, принимая что-то, к режиму, который уже был полон боли, потому что не принимал достаточно. Лечение симптомов болезни отказа от еды, минимального потребления с этим незначительным потреблением медленного отпуска отказа от деторождения. Чувство чего-то такого устаревшего чувства угнетения, «проклятия» женственности, которое возникло во мне в результате привилегии этого достижения современной медицины. Принимая Таблетку, предназначенную для противодействия последствиям сексуальной активности, чтобы противостоять воздействию чего-то, что делало сексуальность чуждой. Принимая Таблетку, которая освобождает женщин от одного из сложившихся императивов женственности, чтобы снова подчинить себя ее правилу – даже при желании я мог бы сделать это без крови, боли и доказательств этого.
Понятно, что вы можете заставить кровотечение или не кровоточить раз в месяц оправдывать что-либо. Обобщая эти примеры, мы видим, что базовая структура одинакова во всех из них: регулярные менструации используются в качестве показателя здоровья. Краткий обзор онлайновой литературы по менструации и расстройствам пищевого поведения подтверждает идею менструации как «барометра для здоровья» (Hello Clue, здесь) или, что более точно, «регулярные месячные являются признаком гормонального баланса и регулярной менструации». Цикл показывает, что все работает так же, как и должно »(Табита Фаррар, здесь). Шаги легко сделать от возобновления менструаций до «гормонального баланса» до «оптимального [телесного] функционирования». Но это очень много, чтобы преодолеть два прыжка. Даже если определенные гормоны, участвующие в овуляции и менструации, находятся в равновесии, все виды других гормональных взаимодействий могут не существовать. И затем, конечно, делать здоровье не чем иным, как гормональным балансом – довольно тупой взгляд на вещи.
Гормональные основы
Чтобы лучше понять, о чем идет речь, давайте сначала кратко рассмотрим, что происходит, когда менструация прекращается из-за недоедания. (См. Список дальнейшего чтения по теме здесь.)
В целом, FHA включает низкий уровень эстрогена и прогестерона, повышение уровня тестостерона и потерю обычного пика лютеинизирующего гормона и эстрогена вокруг овуляции. Эти изменения влекут за собой другие, что особенно важно в контексте расстройства пищевого поведения, потерю эстрогена для поглощения кальция: низкая выработка эстрогена из яичников создает риск потери плотности кости (остеопения), что может привести к значительной потере плотности, пористости и восприимчивости. до поломки, при полномасштабном остеопорозе. Другие прямые эффекты низкого уровня эстрогена включают ночные поты, нарушенный сон, плохую концентрацию, плохую кожу, раздражительность или депрессию – симптомы, которые иногда называют пременопаузой.
Какие изменения в анорексии и выздоровления, и когда и почему?
Следующий очевидный вопрос для наших целей состоит в том, какие физические изменения наиболее вероятно вызывают начало FHA, и какие изменения в противоположном направлении, скорее всего, вернут этот аспект гормонального функционирования к нормальному состоянию. Простой ответ таков: недостаточное питание и / или чрезмерные физические нагрузки могут привести к тому, что ваш период может прекратиться, а прекращение этих действий может привести к его возвращению. Но за этим грубым эмпирическим правилом есть много сложностей. В блоге Science of EDs (к сожалению, в настоящее время бездействующем) есть хороший пост, в котором исследуется этот вопрос посредством анализа статьи 1997 года (Golden et al.), В которой рассматривается аменорея в контексте расстройства пищевого поведения. Исследование спрашивает, каковы лучшие предикторы, когда менструации возобновятся после лечения анорексии.
В исследовании 1997 года (и насколько я знаю, прямого обновления не было) участвовало 100 девочек-подростков с анорексией, которые страдали аменореей в среднем в течение 22 месяцев, 69 из которых прошли 1 год наблюдения, и 59 до 2-х лет наблюдения. (Не совсем понятно, как доступность для последующего наблюдения или нет относится к времени, фактически затрачиваемому на лечение.) Экспериментаторы измеряли массу тела и процентное содержание телесного жира, а также уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона и эстрадиол (эстрогенный стероидный гормон) в начале исследования и каждые 3 месяца во время лечения до возобновления менструации (определяется как два или более последовательных спонтанных менструальных цикла). Лечение состояло из сочетания медицинского, диетического и психиатрического вмешательства, направленного на реабилитацию питания, восстановление веса и разрешение основных психологических конфликтов, с «ограничениями на физические нагрузки» до возобновления менструаций.
После одного года лечения у 47 (68%) из 69 пациентов возобновились менструации без существенных различий в массе тела, ИМТ или процентном содержании жира в организме по сравнению с теми, кто этого не делал. Единственные существенные различия по одногодичной отметке были гормональными: у тех, кто не возобновил менструации, были более низкие уровни ЛГ и эстрадиола при наблюдении (эстрадиол был самым сильным коррелятом). Существовали значительные различия в показателях до лечения: в группе с высоким риском остающейся аменореи были более низкие уровни FSH и GnHR и неопределяемые уровни LH до начала лечения, и при этом были меньший вес тела и жировые отложения. указать тоже. Неопределяемые уровни ЛГ коррелировали с десятикратным увеличением вероятности того, чтобы оставаться аменореей через год.
Другие показатели, которые мы могли бы ожидать значительными – возраст, возраст начала менструации, продолжительность аменореи, продолжительность болезни, потерянный вес, психологические показатели и физические упражнения – не были предикторами возобновления менструации на один год. (Предостережения здесь включают в себя странный факт, что ни одна из психологических мер никогда не принималась снова после госпитализации, что заставляет задуматься о твердости их критериев выписки, а также о том, что после окончания лечения люди могли снова заниматься спортом, и физические упражнения были самооценка настолько вероятна, что недооценка.) Таким образом, в основном, это исследование показало, что то, как вы были больны в психологическом плане, не было связано с вероятностью вашего возвращения на один год, и единственными значимыми факторами, о которых вы могли бы правдоподобно знать при мониторинге вашего физического состояния были вес тела и жир до того, как вы начали лечение, а не вес тела, когда вы закончили. (Это противоречит утверждениям Гвинет Олвин о том, что менструация вернется, как только вы достигнете «уставки оптимального веса» вашего тела.)
Используя американские нормы населения для определения общего «среднего стандартного веса», Голден и его коллеги обнаружили, что возобновление менструаций происходило в среднем на 91,6% от этого стандартного уровня массы тела (хотя это колебалось от 75% до 115%) и 48 (86%). ) из 56 пациентов, которые достигли среднего стандартного веса тела, возобновили менструации в течение 6 месяцев после достижения этого веса. (Приятно удивительно, что многие так и сделали, учитывая, что многие исследования такого рода не позволяют восстановить вес до уровня, близкого к среднему на уровне населения; см., Например, мое обсуждение этой проблемы здесь.) В среднем люди восстанавливали свои период при весе на 2,05 кг больше веса, при котором они впервые его потеряли (хотя насколько точным могло быть сообщение о первоначальной потере, это другой вопрос, который авторы не комментируют). Но вес тела и жировые отложения при первом посещении были предикторами – чем они ниже, тем меньше вероятность возобновления менструации.
Так что в результате этого? В принципе, это сложно! Вот почему аменорея была удалена из диагностических критериев анорексии в последнем издании DSM (а также тот факт, что она бесполезна для мужчин, женщин препубертатного возраста и женщин в постменопаузе). Не ожидайте, что кто-нибудь сможет заранее сказать вам, когда ваш период вернется. Не ожидайте, что повторение менструации будет иметь какое-либо систематическое отношение к улучшению других показателей, кроме эстрадиола и лютеинизирующего гормона. Действительно, интересное раннее исследование (Nillius et al., 1975) делало вещи наоборот, используя экспериментальное вмешательство, чтобы изменить статус гормонов и посмотреть, что происходит. Было установлено, что лечение людей синтетическим гормоном, высвобождающим ЛГ, вызывает овуляцию и менструацию, но не приводит к каким-либо изменениям настроения, приема пищи, веса тела или либидо. И в более позднем описательном исследовании (Miller et al., 2004), более высокий уровень жировой ткани и, следовательно, прогнозируемый менструацией лептин, но были только небольшие различия в психологическом статусе (измеряемый с помощью инвентаря расстройств пищевого поведения) между менструирующими и не менструирующими группами. – и, что интересно, в противоположном направлении от того, что вы ожидаете: у тех, кто менструировал, были немного более серьезные симптомы в этом масштабе. (Более подробное обсуждение этих и связанных с ними исследований см. Södersten et al., 2008, pp. 450-451.) Также важно помнить, что довольно много людей никогда не теряют свой период, несмотря на тяжелые заболевания (Miller et al., 2004 ). По сути, вы не должны использовать регулярные менструации как признак того, что все в порядке, и вам не следует пугаться, если вы все еще не менструируете, несмотря на то, что делаете все остальное правильно. Менструация может быть полезным эмпирическим правилом в качестве необходимого критерия для выздоровления, если вы регулярно менструировали до того, как заболели, но если это необходимо, этого абсолютно недостаточно.
И, кстати, согласно последним рекомендациям Американского психиатрического общества по лечению расстройств пищевого поведения (2010 г.), доказательства использования заместительной гормональной терапии для улучшения минеральной плотности костей скудны (по существу, ограничено одним невоспроизводимым исследованием с очень низким весом). подростки, Klibanski et al., 1995; см. также Drabkin et al., 2017). Нет никакой замены для восстановления должным образом с помощью полного восстановления веса, и ежемесячное кровотечение может помочь вам сделать вид, что все в порядке. Добавки с кальцием и витамином D могут немного помочь, но в основном вам нужно есть.
Чему нас может научить эволюция
Чтобы помочь нам понять абсолютную разницу между восстановлением и возобновлением менструаций, может быть интересно уменьшить масштаб и спросить в эволюционном масштабе, почему происходит менструация и почему она прекращается. Не все животные женского пола менструируют так, как мы. Человеческая версия менструации (разделяемая нашими близкими эволюционными родственниками, такими как шимпанзе) является формой явной менструации, когда кровь и слизистая оболочка матки теряются для тела в каждом цикле. Другой вариант (который встречается у большинства других млекопитающих) – это скрытые менструации, когда кровь реабсорбируется, а не теряется организмом. На самом деле у людей приблизительно две трети фактически реабсорбируются, но продолжительность беременности и, следовательно, размер матки означают, что не практично впитывать все это. Те же соображения применимы и к вопросу о том, почему мы не просто непрерывно удерживаем слизистую оболочку матки в состоянии, в котором она может поддерживать оплодотворенную яйцеклетку: затраты энергии на выполнение этой операции превышают затраты на ее перестройку в каждом цикле фертильности.
И идея затрат на энергию подводит нас к эволюционным причинам, почему периоды останавливаются. Помните эволюционный алгоритм: копирование с вариациями и выделением создает дизайн (например, Blackmore, 2017). Это невероятно простое правило объясняет огромную сложность каждого живого организма на этой планете. И что же копируется, изменяется (посредством случайной мутации) и отбирается (под воздействием окружающей среды)? Не организмы, а гены (и, возможно, другие репликаторы, такие как мемы [например, Blackmore, 1999]). В этом смысле человек является простым носителем своих генов (и мемов): временного жилья в эволюционном процессе, существовавшем на протяжении веков. И это, помните, именно поэтому мы не овулируем и не менструируем во время голода (низкая доступность энергии, высокие затраты энергии). Конечно, не из-за какой-либо заботы о нашем благополучии, которую имеет любой божественный план.
В эволюционном масштабе роды значительны, потому что они позволяют выживать генам в следующем поколении. (Прежде чем я продолжу, я должен отметить, что взаимосвязь между аменореей и бесплодием не является совершенно четким однозначным картированием: возможно быть плодовитым, когда не менструируют, и возможно быть бесплодным, несмотря на менструацию. Один Читатель блога описал случайную беременность, когда у нее не было менструаций, роды и второй ребенок во время тяжелой болезни, а также в больнице и в течение первых десяти лет, но для простоты давайте предположим, что менструация и фертильность примерно соседствующий.)
Итак, представьте себе далекого предка в эволюционной истории, может быть, в период среднего палеолита (или среднего каменного века) между 300 000 и 50 000 лет назад, когда гомо сапиенс возник и превратился в поведенческую современность. Ее период продолжается, когда наступает голод. Она занимается сексом, считает она, увеличивающаяся доля ее потребляемой энергии используется для выращивания внутри нее плода, другие физические функции становятся все более уязвимыми, и она умирает, не рожая жизнеспособного младенца, или умирает, когда ребенок технически жизнеспособен, но не хватает другой поддержки (например, от мужчины, занимающегося сбором охотников-собирателей), чтобы позволить ей расти и выживать постнатально без нее. Она и ребенок умирают, и ее гены исключаются из генофонда.
Теперь представьте себе другого далекого предка, может быть, из того же племени, чей период заканчивается, когда наступает тот же самый голод. Она тоже занимается сексом, но у нее нет овуляции, поэтому она не зачала. Она переживает конец голода, начинает больше есть и меньше кормиться, и снова начинает овулировать. Затем она занимается сексом, она забеременела, она регулирует потребление энергии, чтобы удовлетворить дополнительные потребности растущего плода, и она рожает здорового ребенка. Ее гены остаются в генофонде для последующего отбора. Таким образом, небольшое избирательное преимущество получают гены, выбранные для «периода остановки во время голода», и у ее детей такая реакция на голод снова более вероятно приведет к успешной генетической передаче, чем реакция «периоды удержания происходят».
Здесь также интересно вспомнить другие варианты этих возможностей. Есть женщина, которая забеременеет, но выкидывает из-за (прямо или косвенно) недостатка доступной энергии. Она выживает, чтобы попытаться зачатие, беременность, роды и генетическая передача снова в будущем; это механизм исправления в последнюю минуту эволюции. Есть женщина, которая не умирает после успешного родов, но слишком недоедает, чтобы кормить грудью и кормить и заботиться о своем ребенке. Если ребенок усыновлен другой кормящей самкой, он может выжить и передать свои гены следующему поколению; если это не так, он тоже умирает, и генетическая линия заканчивается. Или есть женщина, чье плодовитость никогда не восстанавливается после длительного голода и у которой нет детей, несмотря на благоприятные условия окружающей среды, возвращающиеся до ее смерти; и поэтому генетическая линия заканчивается с ней, независимо от качества ее жизни после голода.
Таким образом, женщина не передает свои гены (и ее сексуального партнера) либо потому, что она не рожает детей (которые переносят гены в следующее поколение), возможно, из-за длительного бесплодия по экологическим или другим причинам, или потому что у нее есть дети, но дети не выживают, например, потому что она не может кормить и защищать их. Итак, наш генетический состав был выбран для всех бесчисленных примеров женщин, у которых были дети, которые выжили, чтобы передать свои собственные гены, по сравнению со всеми теми женщинами, у которых не было детей, когда они могли иметь или имели детей, когда они не должны нет – в обстоятельствах, радикально далеких от наших собственных.
Каковы заметные отсутствия во всем этом? Здоровье женщины во всех отношениях, кроме ее способности создавать жизнеспособных потомков, которые, в свою очередь, передают свои собственные гены через пол и роды. Выживание женщины в любой момент после того, как ее дети станут способны к выживанию без нее. Женское счастье. Желание женщины быть живой или нет. Желание женщины иметь детей или нет. Эволюция слепа ко всему этому.
Верить в что-то вроде «у меня мой период, я должен быть в порядке» – значит позволить вашей концепции того, что значит быть хорошим – здоровым, счастливым – диктоваться давлением отбора ранних гоминидов. И с чего бы ты? Теперь мы (я пишу этот пост в блоге, и большинство из вас, кто читает его – хотя мировое неравенство в этом отношении является глубоким) имеем беспрецедентную привилегию принимать решение о том, что здоровье значит для нас больше, чем выживание наших генов. Что касается эволюции, вы являетесь носителем другого организма, который несет ваши гены. Насколько ты обеспокоен – ты больше чем это?
Комплекс в итоге
Сочетание клинической и эволюционной точек зрения на широту разрыва между здоровьем и благополучием, с одной стороны, и менструальным кровотечением, с другой, делает для меня невероятным, что заключение статьи Голден и его коллег 1997 года было:
Вес, равный приблизительно 90% от стандартного веса тела, был средним весом, при котором произошло ПЗУ [возобновление менструаций], и является разумным целевым весом лечения , поскольку 86% пациентов, достигших этой цели, возобновили менструации в течение 6 месяцев. (стр. 16, мой курсив)
Чтобы быть справедливым, позже в статье они добавляют критический квалификатор:
Мы рекомендуем целевую массу лечения на уровне или выше 95% от среднего веса для роста и возраста. (стр. 20, мой курсив)
Но значение этого является громким и ясным: как только текущее состояние текущего процесса генетического отбора приводит к тому, что только 86% и без того незначительного числа отдельных организмов приобретают физиологический статус, который в вероятностных терминах с большей вероятностью приведет к успешной генетической передаче чем нет, ты готов.
Какие? В самом деле?
Решение прекратить восстановление веса (и почти неизбежно, тем самым, поощрять ограничение для поддержания нового «здорового» веса) должно основываться только на этом?
Проблема в том, что люди и системы, которые мы создаем, любят ясность. Медицина, в частности, любит вещи, которые дают измеримые, да-нет, здоровые-нездоровые ответы. Это одна из причин, почему психическое заболевание все еще так плохо понимается и лечится: мир ума – это не мир измеримых, да-нет, здоровых-нездоровых ответов. Таким образом, хотя у каждого психического заболевания всегда есть физические компоненты, и физические могут быть легче измерить, чем психические (вес тела / ИМТ при анорексии является классическим примером), снижение психического заболевания до объективных критериев не очень хорошо работает, потому что страдание связано с нематериальными умственными вещами так же, как с более материальными физическими вещами. Один человек может есть точно так же, как и другой, целую неделю, а один может быть совершенно здоровым, а другой – совершенно нездоровым. Вот почему так много людей попадают в псевдо-восстановленное состояние, в котором все физическое кажется нормальным (включая менструальный цикл), и все же все не в порядке: это частичное выздоровление, и человек знает это, или в конце концов ему предлагают это осознать.
Только вы можете сказать, лучше ли вы от расстройства пищевого поведения. Другие люди могут проводить измерения в любой точке спектра: от измерения уровня лютеинизирующего гормона до подробных вопросов, но это существование – ваша реальность. Обеспокоитесь о специфическом ущербе, который влечет за собой гормональный дисбаланс, связанный с фертильностью: о повышении вероятности легкого перелома костей или о плохом сне сейчас. Будьте довольны уменьшением и восстановлением этого урона, когда ваш период вернется. Будьте взволнованы вероятностью того, что когда вы вернетесь, у вас будет возможность значительно увеличить число детей, если это важно для вас. Но не обманывайте себя, ежемесячное кровотечение означает больше, чем то, что оно фактически означает. Не думайте, что это означает, что вы делаете что-то не так, если вы хорошо прогрессируете в восстановлении, и это все еще отсутствует (временные рамки всех этих путей взаимодействия сложны), и не обманывайте себя, вы в порядке, если вы менструация, но другие вещи все еще плохо.
И каждый раз, когда вы задаетесь вопросом, по какой-либо причине, действительно ли вы достаточно больны, чтобы оправдать выздоровление, спросите себя: ну, что я на самом деле хочу для своей жизни?
Рекомендации
Блэкмор, SJ (1999). Мем машина . Оксфорд: издательство Оксфордского университета. Авторская веб-страница для книги здесь.
Блэкмор, SJ (2017). Мощность репликатора. Ежегодный пограничный вопрос 2017: Какой научный термин или понятие должно быть более широко известно? Полный текст здесь.
Драбкин А., Ротман М.С., Вассенаар Е., Масколо М. и Мехлер П.С. (2017). Оценка и клиническое ведение заболеваний костей у взрослых с расстройствами пищевого поведения: обзор. Журнал расстройств пищевого поведения , 5 (1), 42. Полный текст открытого доступа здесь.
Фурман Л.Т. и Фазели П.К. (2015). Нейроэндокринные причины аменореи – обновление. Журнал клинической эндокринологии и обмена веществ , 100 (3), 812-824. Полный текст открытого доступа здесь.
Голден Н.Х., Якобсон М.С., Шебендах Дж., Соланто М.В., Герц С.М. и Шенкер И.Р. (1997). Возобновление менструаций при нервной анорексии. Архивы педиатрии и подростковой медицины , 151 (1), 16-21. Прямая загрузка PDF здесь.
Klibanski, ANNE, Biller, BM, Schoenfeld, DA, Herzog, DB & Saxe, VC (1995). Влияние введения эстрогена на потерю губчатой кости у молодых женщин с нервной анорексией. Журнал клинической эндокринологии и обмена веществ , 80 (3), 898-904. Запись журнала, защищенная Paywall, здесь.
Миллер К.К., Гринспун С., Глейстин С., Грико К.А., Чампа Дж., Бреу Дж., & Клибански А. (2004). Сохранение нейроэндокринного контроля репродуктивной функции, несмотря на сильное недоедание. Журнал клинической эндокринологии и обмена веществ , 89 (9), 4434-4438. Полный текст открытого доступа здесь.
Nillius, SJ, Fries, H. и Wide, L. (1975). Успешная индукция созревания фолликулов и овуляции путем длительного лечения с помощью LH-рилизинг-гормона у женщин с нервной анорексией. Американский журнал акушерства и гинекологии , 122 (8), 921-928. Запись журнала, защищенная Paywall, здесь.
Сёдерстен П., Нергордх Р., Берг С., Зандян М. и Шойринк А. (2008). Поведенческая нейроэндокринология и лечение нервной анорексии. Границы в нейроэндокринологии , 29 (4), 445-462. Полнотекстовый PDF здесь.