Доминирование CBT-Lite подходит к концу?

Новые эксперименты с повышенными показателями CBT могут, наконец, сделать работу по распространению.

Источник: Майкл Шеринга

Когда терапевты заявляют, что они предоставляют клиентам когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), что именно они предоставляют? В научных исследованиях терапевты очень тщательно контролируются, чтобы гарантировать точность протоколов CBT как часть исследований. Но в «реальной» общественной практике мониторинга нет. Таким образом, когда терапевты рекламируют, что они делают CBT, стоит спросить, насколько близко они должны следовать протоколу, чтобы он считался истинным CBT.

Обучая и контролируя многих терапевтов в течение многих лет как в исследовательских исследованиях, так и в частных клиниках, и поговорив со многими пациентами об их опыте работы с другими терапевтами, я думаю, что способ доставки CBT делится на две категории: CBT и CBT-lite.

• Когда ваш ребенок испытывает беспокойство
• Эмоциональная война
• Почему руководящие принципы APA для мужского психического здоровья ошибочны
• Психология в огне
• Три потенциальных способа стать более добросовестными

CBT, или то, что мы могли бы назвать полным CBT, добросовестно обеспечивает полный курс CBT, внимательно следуя руководству по протоколу. Существуют различные типы руководств, в зависимости от того, какой тип инструкции опубликовали создатели каждого типа СВТ. Некоторые руководства минимально структурированы в своих руководствах для терапевтов, часто описываемых широко как фазы лечения, с точной последовательностью шагов, позволяющих быть гибкими; Руководства часто публикуются в виде книг, а не фактических пошаговых руководств. Другие руководства очень структурированы (включая мое), больше похожи на кулинарные рецепты, которые помогают терапевтам и пациентам пройти через четко определенные пошаговые последовательности для каждого еженедельного сеанса. Но все протоколы, будь то поэтапные книги или пошаговые руководства, разделяют концепции следования последовательности шагов, всестороннего охвата основных тем, повторения ключевых действий, относительно строгой структуризации сессий клиницистами, и сроки лечения.

Напротив, CBT-lite означает использование некоторых, но не всех методов протокола. CBT-lite обычно означает эклектическую психотерапию, обычно состоящую из непрямого выслушивания событий прошлой недели, поддерживающей терапии с рекомендациями для клиентов с относительно низким уровнем функционирования или психодинамических интерпретаций для клиентов с относительно высоким уровнем функционирования, с периодической дидактикой о том или ином Техника CBT используется не по порядку в протоколе. Все ключевые элементы КПТ не охвачены, терапевты не имеют строгих указаний, сеансы не имеют регулярной структуры и нет ограничений по времени для лечения. По моему опыту, спрашивая клиницистов, если они делают CBT, они отвечают да, но CBT-lite это то, что они делают. Для некоторых клиентов CBT-lite – это все, что им нужно или все, с чем они могут справиться, но большинству никогда не дают выбора.

Добровольное выполнение в значительной степени провалилось

• Травма и ПТСР: чаще, чем вы думаете
• Сила социальных подкреплений в зависимости
• Развитие событий в депрессии
• Работа с беспокойством, вырезая (когнитивный) ядро
• Депрессия и мое семейное древо

В то время как CBT является обычно рекомендуемым доказательным лечением (EBT) для лечения ПТСР, оно редко доступно для пациентов, которые в нем нуждаются. В обзоре литературы 2009 года Шафран и коллеги (2009) зарегистрировали, что менее половины пациентов с различными расстройствами получали EBT. Отсутствие доступа к EBT, включая полный CBT, является проблемой, несмотря на массовые попытки распространения. Помимо крупных и дорогостоящих тренингов по распространению и внедрению для врачей, проводимых Администрацией ветеранов США и Национальной службой здравоохранения Соединенного Королевства, были сотни таких проектов, спонсируемых штатами, городами и агентствами по всему миру. Обзор Шафрана подтвердил то, что люди давно подозревали, что эти усилия по распространению были неэффективными, но у нас не было систематических данных о том, что происходит на этих тренингах.

Благодаря результатам нового исследования мы теперь точно знаем, что происходит после обучения распространению и внедрению. Мы провели первое исследование, в котором тщательно отслеживалось, как терапевты используют обучение CBT в реальном мире, и полученные данные предоставляют новые подробности, чтобы объяснить, что обнаружили Шафран и его коллеги. Мы предложили бесплатные однодневные семинары по CBT для ПТСР, а также бесплатные телефонные консультации в течение шести месяцев для каждого врача в штате Луизиана, который лечит детей и подростков и принимает Medicaid (Miron and Scheeringa, 2019). То, что случилось после того, как клиницисты посетили наши семинары по CBT для доказательной психотерапии, было тремя вещами.

(1) Из 335 человек, принявших наше однодневное обучение, 65% решили не участвовать в телефонной консультации. Можно с уверенностью предположить, что большинство участников игнорировали большую часть того, что они узнали, и редко, если вообще когда-либо, будут пытаться предложить CBT клиентам. Вполне возможно, что большинство из них прошли обучение, чтобы получить бесплатные кредиты непрерывного образования.

(2) Тридцать пять процентов решили принять участие в телефонной консультации, но две трети из них не завершили полных шесть месяцев звонков. Две трети терапевтов, отказавшихся от телефонных консультаций, вероятно, представляют, как выяснили Шафран и коллеги, что, как сообщается, EBT доставляется неоптимально. Не имея опыта завершения полного дела с верностью протоколу, эти терапевты, вероятно, практикуют CBT-lite.

(3) Только 13% завершили полное обучение и достигли базовой компетенции в модели. Эти терапевты приняли EBT и, скорее всего, будут добросовестно предоставлять его клиентам.

Рыночные предпосылки и новые инициативы

То, что произошло в нашем проекте, вероятно, произошло в сотнях предыдущих проектов распространения. Я считаю, что, несмотря на небольшие изменения в практике во всем мире, эти виды добровольных усилий по осуществлению потерпели неудачу . Там должны быть новые модели для реализации.

Северная Каролина находится в центре первой известной в США инициативы по использованию модели стимулирования, основанной на возмещении, чтобы попытаться сместить поставщиков к более полному внедрению основанных на фактических данных психотерапевтических методов лечения. В 2013 году законодательное собрание штата выделило бюджет на регулярное ежегодное финансирование для разработки плана по возмещению включенным в список клиницистам повышенных ставок за предоставление четырех различных EBT для травматического стресса, включая CBT (Murphy, 2018). Состояние, по-видимому, все еще находится в фазе обучения и раннего запуска, и пока неясно, как работает программа (Amaya-Jackson et al., 2018).

Одна из пяти организаций по оказанию медицинской помощи Medicaid в Луизиане готова запустить вторую государственную инициативу по повышению ставок. Тренинги начались, но повышенные ставки возмещения еще находятся на стадии планирования.

Как в рыночных инициативах Северной Каролины, так и в Луизиане CBT, но не CBT-lite, будет иметь право на повышение ставок. Деньги говорят, так что эти программы, вероятно, заставят многих врачей переоценить свою практику. Клиницисты, которые в настоящее время не имеют доступа к Medicaid, могут рассмотреть возможность подключения к сети. Клиницисты, которые в настоящее время знают, как делать только CBT-lite, могут рассмотреть возможность перехода на полный CBT.

Последствия этого могут заключаться в том, чтобы переместить некоторые рычаги воздействия на потребителей и повысить прозрачность в индустрии психотерапии. С новым акцентом на качество медицинской помощи и прогресс в различных способах доступа к медицинской помощи, медики постепенно вынуждены смотреть на свою практику с более широкой рыночной точки зрения. Основная предпосылка большинства предприятий – производить и продавать продукт, чтобы получать достаточную прибыль, чтобы, по крайней мере, оставаться в бизнесе и, самое большее, опережать своих конкурентов на рынке. Главная предпосылка большинства потребителей заключается в том, чтобы купить продукт самого высокого качества, который они могут себе позволить, по самой низкой цене, которую они могут найти. Приоритеты для потребителей обычно включают в себя широкий выбор с разными уровнями качества для выбора. В условиях свободной рыночной экономики, толчок между предпосылкой бизнеса и предпосылкой потребителя приводит к созданию разнообразных продуктов с различными уровнями качества и цены. Отдельные предприятия могут выбрать производство нескольких или нескольких продуктов с низким или высоким качеством.

В то время как споры о том, какие психотерапии являются лучшими, исторически велись между клиницистами, сидевшими за столами в комитетах для написания практических руководств, эти новые разработки открывают возможность для потребителей иметь больший выбор и, следовательно, больше рычагов на рынке. Но для того, чтобы потребители (то есть пациенты) имели рычаги влияния на рынке, им необходимо выбирать из различных продуктов, например, CBT и CBT-lite.

Здравоохранение – это не та отрасль, в которой большое разнообразие продуктов и уровней качества легко создавать или определять, а у пациентов-потребителей практически нет выбора, когда речь идет о психотерапии. Поскольку рыночные инициативы начинают делать более прозрачным для потребителей то, что составляет CBT по сравнению с CBT-lite, это может стать началом бизнес-модели, с которой потребители могут взаимодействовать более прозрачным и эффективным способом.

Рекомендации

Amaya-Jackson L, Hagele D, Sideris J, Potter D, Briggs EC, Keen L, Murphy RA, Dorsey S, Patchett V, Ake GS, Socolar R (2018). Пилот для политики: распространение по всему штату и внедрение основанного на фактических данных лечения травмированной молодежи. BMC Health Services Research. 18 (1): 589, 2018 07 28.

Miron D, Scheeringa, MS (2019). Общенациональный тренинг общинных клиницистов по лечению травмированных молодых людей, вовлеченных в социальную защиту детей. Психологические службы 16 (1), 153-161, дои 10.1037 / ser0000317.

Мерфи РА (2018). Как Medicaid и управляемая медицинская помощь могут поддержать доказательное лечение в Северной Каролине, основанное на неблагоприятном детском опыте. Медицинский журнал Северной Каролины. 79 (2): 119-123, 2018 март-апрель.

Шафран Р., Кларк Д.М., Фэрберн К.Г., Арнц А., Барлоу Д.Х., Элерс А.,. , , Уилсон, GT (2009). Запомните пробел: Улучшение распространения ТОС. Поведенческие исследования и терапия, 47 (11), 902-909. doi: 10.1016 / j.brat.2009.07.003