После довольно продолжительного перерыва в подготовке и посещении ежегодной конференции по анализу поведения, я собираюсь вернуться к работе, украв некоторую работу, которую я сделал в рамках подготовки к этой встрече. Одним из основных моментов для меня на конференции явилось групповое обсуждение, которое я возглавлял по теме «Уединение и сдержанность». Среди участников дискуссии был всемирно известный автор (с Нейтом Азрином) из «Обучения туалета менее чем за один день» Ричарда Фоксса. В Сенате США в настоящее время имеется законопроект (HR4247 / S2860, http://www.wrightslaw.com/info/restraint.bill.hr4247.pdf), в котором предлагаются федеральные правила уединения и сдержанности в начальных и средних школах. Хотя в этом блоге основное внимание уделяется аутизму (студенты с аутизмом, несомненно, будут затронуты этим законодательством), это законодательство имеет отношение ко всем детям. «Закон о сохранении всех студентов безопасен» был принят Палатой представителей в марте, но это хороший законопроект? Чтобы понять это, мы должны взглянуть на то, что говорится в законопроекте.
В законопроекте будут установлены федеральные стандарты использования сдержанности и уединения (R & S). Положения в стране довольно разнообразны. В некоторых штатах нет правил или стандартов отчетности, в то время как другие очень жестко контролируют R & S, при этом определенные процедуры запрещаются прямо. Таким образом, основная цель наложения федеральных стандартов, на мой взгляд, важна и необходима. Нет места для оскорбительного обращения с любым человеком, особенно с детьми. R или S, применяемые оскорбительным образом, являются невыносимыми. Федеральный закон запретил бы элементарному и среднему школьному персоналу управлять учеником «с использованием любых механических или химических ограничений, физических ограничений или эскорта, которые ограничивают дыхание, или аверсивного поведенческого вмешательства, которое ставит под угрозу здоровье и безопасность учащихся». Это довольно сложное утверждение. Никто не должен спорить с запретом процедур, которые ограничивают дыхание или компрометируют здоровье и безопасность. Следует также отметить, что никто не должен использовать какие-либо из этих типов процедур без тщательной подготовки и тщательного мониторинга (в законопроекте явно рассматривается это). Однако, что касается запрещения этих процедур, можно сделать довод о том, что, когда некоторые из этих процедур реализуются таким образом, который не ставит под угрозу здоровье и безопасность, они иногда (и очень редко) необходимы.
Начнем с механического сдерживания. Существуют некоторые применения механической сдержанности, которые являются очень эффективными и гуманными вмешательствами. Самоуважение происходит несколько чаще у лиц с АСД и, по оценкам, происходит от 10 до 30% людей с нарушениями развития. Преобладание, как полагают, находится на высшем уровне у лиц с более серьезными нарушениями и аутизмом. Небольшой процент этих людей приводит к значительным травмам с некоторыми из наиболее распространенных травм, состоящих из рваных ран, синяков, рубцов и травм глаза, включая отслойку сетчатки. Сообщалось также о смерти от самоповреждения.
Один из видов меридиональных ограничений, ограничителей рук или плечевых суставов (которые ограничивают сгибание в локтевом суставе), имеет убедительные доказательства его эффективности (см. Ассоциацию аналитиков по профессиональному поведению или заявление APBA о поддержке использования R & S; http: //www.apbahome.net/Support%20for%20APBA%20Pos%20Stmt%20-%20Restraint%20&%20Seclusion.pdf). Это исследование показывает, что эти устройства могут уменьшить серьезную самоповреждение. Интересно, что существует три механизма, благодаря которым это эффективное вмешательство может произойти. Первый включает в себя непрерывное применение ограничителя жесткой руки, который затем систематически сглаживается по своей жесткости (например, Fisher et al., 1997; Pace et al., 1986; Powers et al., 2007). Затухание происходит за счет постепенного уменьшения жесткости подлокотников при сохранении низких уровней самоповреждения (Fisher et al., 1997; Lerman et al., 1994; Pace et al., 1986). Некоторые люди считают, что ограничители рук являются неприятными, и когда они применяются после возникновения самоповреждения, что может привести к самоуничтожению менее вероятным при случайном применении ограничителей руки (Rapoff, Altman, & Christophersen, 1980). С другой стороны, некоторым людям, как лифтеры рук, и когда лифтеры руки предоставляются человеку, когда они не участвуют в самоповреждении, это может увеличить соответствующее поведение, в то время как самонавод убывает непротиворечиво (Favell, McGimsey, & Jones, 1978, Favell, McGimsey, Jones, & Cannon, 1981, см. Также Lindberg, Iwata и Kahng, 1999).
Я собираюсь пропустить обсуждение химической сдержанности, потому что я не рассматриваю это как поведенческое вмешательство. Однако есть некоторые свидетельства того, что некоторые лекарства могут, как часть комплексного плана управления поведением, помочь уменьшить тяжесть определенного поведения проблемы. Функциональная оценка поведения проблемы является критически важной частью разработки эффективного поведенческого программирования (см. Мой предыдущий пост на эту тему; http://www.psychologytoday.com/blog/radical-behaviorist/201001/self-harm-or -request-помощь).
Следующая тема – отвратительные поведенческие вмешательства. Что такое аверсивное поведенческое вмешательство? У многих людей будут разные мнения. Является ли какая-либо процедура, которая предусматривает наказание за проступок? (Я также слышал, что люди, в том числе некоторые психологи, говорят, что отрицательное подкрепление – это не аверсивная процедура, но эти люди неверны.) В неслужебные сроки наказание включает возмездие, и хотя это не является частью технического языка анализа поведения, один тип наказания, по определению, аверсивный. Это будет положительное наказание, первый метод, описанный в следующем предложении. Наказание включает либо добавление события (например, дополнительное домашнее задание), либо удаление события (например, потеря запланированного события, например, перерыв), что уменьшает вероятность класса ответа (например, отказ выполнить домашнее задание или грубо говоря учитель или сверстник в классе). Я выбираю эти примеры, чтобы проиллюстрировать общие последствия в школах, которые можно было бы считать аверсивными поведенческими вмешательствами. Дьявол находится в деталях того, что язык находится в законе, должен ли он проходить и как он реализуется. В ближайшее время я напишу сообщение об отвратительном контроле и том, как он участвует во многих аспектах нашей повседневной жизни (а не в том, что это обязательно хорошо). Тем не менее, существуют четкие руководящие принципы использования аверсивных вмешательств для аналитиков поведения (их можно найти здесь: http://www.bacb.com/consum_frame.html). Основополагающим принципом поведенческого вмешательства для серьезного проблемного поведения является использование наименее интрузивных, но эффективных процедур.
Для HR4247 есть еще несколько аспектов, на которые я бы хотел остановиться. Во-первых, каждый экземпляр использования R & S должен сообщаться родителям своевременно. Это критически важная часть законодательства. Более того, общая отчетность об использовании процедур в каждом государстве будет: 1) способствовать предоставлению критически важной, но отсутствующей информации о том, как часто такие процедуры используются; и 2) предоставить необходимые исходные условия для оценки эффективности осуществления государством этих руководящих принципов с точки зрения уменьшения использования процедур и отслеживания других соответствующих событий (например, травм учащихся и школьного персонала).
Наконец, но не в последнюю очередь. Законопроект запретил бы писать R или S в IEP ребенка в качестве запланированного вмешательства. Это задница назад. Единственной ситуацией, когда R или S следует регулярно разрешать, является разработка в рамках систематического плана действий, который осуществляется и контролируется компетентным, квалифицированным персоналом. Какой систематический план действий для тех редких случаев, в которых R или S оправдан, хорошо сформулирован в заявлении позиции APBA по R & S (http://www.apbahome.net/Restraint_Seclusion%20.pdf).
APBA утверждает, что процедуры сдержанности и уединения должны использоваться только для вмешательства с серьезными проблемами, когда
• человек живет в среде, в которой он или она в безопасности от вреда, имеет доступ к опыту и взаимодействиям, которые способствуют его или ее благополучию и развитию, и поддерживаются лицами, осуществляющими уход, которые
иметь значимые отношения с человеком;
• поведение проблемы чрезвычайно серьезное и явно ставит под угрозу безопасность, благополучие и качество жизни человека или других лиц;
• проведена медицинская оценка для оценки и лечения заболеваний, которые могут способствовать возникновению проблемного поведения;
• медицинские специалисты определили, что нет противопоказаний к использованию запланированного вмешательства;
• менее ограничительные альтернативные вмешательства явно не осуществимы, безопасны или эффективны;
• была проведена функциональная поведенческая оценка для определения условий окружающей среды, которые вызывают и / или поддерживают серьезное проблемное поведение; а также
• имеется письменный план всеобъемлющего вмешательства, который
o разрабатывается индивидуумом, его или ее семьей и его или ее группой образования или лечения. Команда должна включать в себя совет сертифицированного поведенческого анализа или другого сертифицированного специалиста с документально подтвержденным обучением в ABA и опытом в лечении серьезных проблемных ситуаций, врача и других соответствующих специалистов. Аналитик по поведению гарантирует, что план вмешательства соответствует действующим передовым методам и этическим стандартам для лечения тяжелых проблемных ситуаций и отвечает за контроль за его реализацией. Врач определяет, что никаких медицинских противопоказаний к запланированному вмешательству не существует, и что при уединении или сдержанности применяются надлежащие медицинские гарантии. Вся команда отвечает за мониторинг плана вмешательства и наблюдение за его правильной реализацией.
o настраивается на сильные стороны, потребности, предпочтения и обстоятельства личности и его семьи.
o соглашается добровольно и в письменной форме физическое лицо и его родители или юридически уполномоченные опекуны или суррогаты после того, как им была предоставлена полная, точная и понятная информация обо всех методах вмешательства, которые будут использоваться с человеком. Эта информация должна
включают доказательства эффективности методов, их рисков, а также риски и преимущества всех альтернативных вмешательств и отсутствие вмешательства для проблемного поведения.
o включает в себя процедуры для предотвращения или уменьшения возникновения серьезного проблемного поведения путем изменения или устранения экологических причин поведения.
o включает в себя меры предосторожности для минимизации рисков причинения вреда, особенно в тех случаях, когда применяются меры ограничения или уединения.
o включает в себя процедуры для создания соответствующих навыков, которые могут служить альтернативой серьезному проблемному поведению и иным образом улучшать функционирование и качество жизни человека.
o осуществляется персоналом, который обучен грамотно и этично выполнять весь план вмешательства, и которые получают частый прямой контроль со стороны должным образом оцененного аналитика поведения с опытом лечения тяжелых проблемных ситуаций. Если план вмешательства включает в себя сдержанность или
удержание, аналитик по вопросам поведения и весь персонал должны быть четко обучены для того, чтобы эти процедуры выполнялись грамотно, безопасно и этично.
o корректируется по мере необходимости на основе частого анализа аналитиком поведения данных, представляющих объективно измеренные проявления проблемного поведения, осуществления вмешательства
процедур и соответствующих альтернативных форм поведения.
Итак, вкратце, это важный законопроект, направленный на защиту детей, всех детей. Но те, кто с АСД и инвалидами развития, будут особенно затронуты этим законодательством. Надеюсь, что пересмотренная, обоснованная и обоснованная версия текущего законопроекта пройдет.
