В популярной литературе ведется активная дискуссия о том, действительно ли антидепрессанты делают химически полезными для депрессивных пациентов. Никто не сомневается в том, что многие пациенты сообщают о том, что чувствуют себя лучше, и что большинство доказательств уменьшает депрессию в стандартизированных рейтинговых шкалах после лечения. Но большая часть этого улучшения, по-видимому, обусловлена психологическими факторами, то есть эффектом плацебо. Дискуссия идет о том, насколько улучшение не связано с эффектом плацебо. Какие полезные эффекты могут быть отнесены к активным ингредиентам в таблетке или капсуле?
Это вызывает дискомфорт, чтобы войти в эту дискуссию спустя десятилетия после популяризации антидепрессантов. Они относятся к числу наиболее распространенных рецептов в Америке: в 2010 году антидепрессанты были вторым, наиболее часто назначаемым классом наркотиков в США, согласно IMS Health. Они настолько широко используются, что Consumer Reports публикует рекомендации «лучшей покупки», о которых следует попробовать в первую очередь. Однако недавние реанализы данных эффективности поставили под вопрос, помогают ли антидепрессанты больше, чем инертные таблетки. В двухчастном фрагменте в Нью-Йоркском обзоре книг Марсия Анжелл, бывший главный редактор журнала New England Journal of Medicine , положительно оценивает эти скептические выводы. (Я не буду приводить аргументы здесь, но я очень рекомендую ее обзор.) В другом углу находится Питер Крамер MD, автор книги « Прослушивание Прозака» и других книг, которые предлагают энергичную защиту антидепрессантов в своем опровержение в New York Times . 300 комментариев, которые следуют онлайн-версии op-ed, также делают для увлекательного чтения: многие из них являются сообщениями от первого лица о пожизненном преимуществе антидепрессантов.
Что делать из всего этого? Те, кто знаком в методологии исследования, разобьют различные аргументы. У исследований достаточно статистической «власти»? Имеет ли значение, что типичные исследования эффективности включают людей, которые отличаются от пациентов в клинической практике? Сколько различие делает «активный» плацебо? Предпочтительно ли использовать субъективные оценки настроения или рейтинги от обученных наблюдателей? Сколько недель или месяцев должны оцениваться предметы? Должны ли быть включены или исключены субъекты с сопутствующими заболеваниями, то есть дополнительные диагнозы? Имеются ли преимущества для включения третьей руки исследования (известного эффективного вмешательства) в обычные два (оцениваемый препарат и плацебо)?
Есть много таких вопросов, которые необходимо решить, и профессиональные исследователи, вероятно, находятся в лучшем положении, чтобы обсудить их. Между тем, у всех нас остался кажущийся парадокс. Тысячи – миллионы? – люди требуют освобождения от лечения антидепрессантами, и практически любой психиатр будет ругаться, что антидепрессанты действительно помогли многим его или ее депрессивным пациентам. (Кстати, это мой собственный опыт – для меня почти немыслимо, что антидепрессанты – это не более чем плацебо. Я видел, что на моих глазах слишком много пациентов улучшилось.) Между тем, также есть много пациентов, в равной степени депрессивных, которые практически не получают антидепрессантов или нет, а также большое количество тщательно проведенных исследований, которые не приносят никакой пользы в активных ингредиентах этих таблеток, после того как эффекты плацебо будут учтены.
Хотя я не могу это доказать, я имею в виду, что ответ заключается в гетерогенности депрессии. Некоторые пациенты значительно улучшают антидепрессанты (совершенно правдоподобно, в противоположность реактивному «полету в здоровье» и т. П.), Некоторые лишь немного, а другие, похоже, вообще не меняются. Широко варьируемые ответы могут легко «усреднить» в обычных рандомизированных контролируемых исследованиях, используемых для оценки эффективности, и могут объяснять тусклые результаты в групповых исследованиях. Поскольку у меня есть некоторый опыт в области исследований и обучения, я бы хотел увидеть диаграммы рассеяния отдельных оценок субъекта, чтобы увидеть, объединяются ли они в реагирующие, частично реагирующие и не реагирующие группы.
Конечно, это не новая идея, что некоторые депрессии реагируют на лекарства, а некоторые нет. Когда я начал медицинскую школу, психиатры различали «эндогенную» и «экзогенную» депрессию – то есть депрессию, которая возникла у пациента химически, и депрессия, вызванная внешним стрессом или потерей. (Краткий обзор идеи см. В первом абзаце этой редакции.) Считалось, что антидепрессанты помогают первой, но не последней.
К сожалению, это было неправдой. Как выясняется, знание того, предшествует ли внешнее событие депрессии, не предсказывает, поможет ли антидепрессант. В последнее время поиск стал более сложным, и измеримые генетические подтипы могут однажды рассказать нам, кто будет пользоваться антидепрессантами, а кто нет. Но мы еще не там. На данный момент мы не можем предсказать, улучшится ли индивидуальный пациент с помощью антидепрессантов.
Я закончу этот пост, отметив, что эффект плацебо, досадное осложнение в клинических исследованиях, не является плохим в реальной жизни. Если пациент чувствует себя лучше, я не слишком беспокоюсь о том, кто или что получает кредит. Может быть, это циталопрам или сертралин в таблетке. Возможно, это вера пациента в пилюлю и в медицинскую науку. Может быть, это факт, что я дал пациенту что-то, что наша культура пронизана символическими целебными способностями. Возможно, мои слова исцеляли, и рецепт был просто отвлечением. Или, может быть, я не имел никакого эффекта, и пациент исцелил себя. Обычно это невозможно узнать. На мой взгляд, быть психиатром в клинической практике требует такого агностицизма и смирения.
© 2011 Стивен Р Рейдборд MD. Все права защищены.
