В своем последнем посте я изложил некоторые сложности оплаты третьей стороны за офисную психиатрию, и особенно за психотерапию. В качестве примера я использовал Medicare, единственного плательщика третьей стороны, который я ставлю. Некоторые из проблем включают сложный биллинг (т. Е. Сбор со стороны нескольких сторон), частичное возмещение, нереалистичные требования к документации, потерю конфиденциальности пациентов и неуместное внимание к «оценке и управлению лекарством» по поводу психотерапии. Есть также проблемы, характерные для динамической психотерапии, такие как затенение переноса. Но я сохранил самую основную проблему для этого поста: имеет ли вообще сторонний платеж за психотерапию?
Это может показаться загадочным вопросом, исходящим от меня. Я не только ценю то, что предлагает психотерапия, я зарабатываю на жизнь. Разве не стоит говорить, что психотерапия должна каким-то образом оплачиваться, независимо от того, откуда берутся деньги? Мой опыт работы с государственными и частными медицинскими страховщиками говорит мне об обратном.
«Медицинская необходимость» – это черта, и, откровенно говоря, проблема. Чем больше терапевтическая встреча подходит к медицинской модели и, возможно, «необходима» в этих рамках, тем легче она покрывается медицинским страхованием. Психотерапевты всех полос на цыпочках неудобно относятся к этой проблеме. Медикаментозное лечение очень хорошо подходит к медицинской модели, поэтому психиатры, включившие это в свои сеансы психотерапии, пользуются чрезмерным возмещением (или их пациентами). Говоря о чем-либо другом, независимо от того, насколько центральным для презентации пациента, не подходит и медицинская модель. Тем не менее, психотерапевты, предлагающие поэтапный подход, конкретно предназначенный для облегчения симптомов, подражают медицинской оценке и лечению гораздо больше, чем те, кто использует открытые, поисковые подходы к решению дисфункциональной динамики семьи, хроническому саботажу и многим другим проблемам для которых люди ищут психотерапию (и позже сообщают о пользе, см. Consumer Reports , ноябрь 1995 г. «Психическое здоровье: помогает ли терапия», стр. 734-739 и этот анализ опроса Consumer Reports Мартином Селигманом). Обратите внимание, что ключевая переменная для покрытия – это не то, что помогает больше, либо уменьшает мучительные страдания. Это то, что кажется более «медицинским».
Использование «медицинской необходимости» в качестве критерия для лечения человеческих страданий, которое часто не является медицинским, ведет к многократности и даже жестокости. Как упоминалось в моем последнем сообщении, страховщики требуют, чтобы я закодировал свою «процедуру» (то есть сессию) в зависимости от того, о чем мы говорили. Если мы потратим час на обсуждение лекарств, даже если этот фокус можно легко понять как символическое, бессознательное обращение пациента к уходу или какой-либо другой эмоциональной потребности, это гораздо больше страховщику, чем если бы мы проводили тот же час явно обсуждая опыт и реакции пациента с фактическими опекунами. (Как добавленная ирония, последнее обсуждение может устранить первое в будущих сессиях, детальную информацию о страховщиках и большинство остальных). Поскольку частное страхование частично возмещает многие из моих пациентов, не получающих Medicare, исходя из того, как их сеансы кодируются, минимально занятый, хронически суицидальный пациент с тяжелыми проблемами личности возмещается гораздо меньше времени, чем высокофункциональный, стабильно работающий пациент с одержимостью медикаментов. Это не имеет смысла и явно несправедливо.
Правда в том, что я такой же эксперт, и прямо, стоил той же суммы денег – независимо от того, что я обсуждаю с пациентом. То есть, до тех пор, пока у меня есть целостность, чтобы сосредоточиться на центральных проблемах пациента, не предоставлять или оплачивать ненужные услуги, а не предлагать размахивать руками вместо объяснений, а не бездумно назначать лекарства после приема лекарств, а не частые разговоры и называть его психотерапией и т. д. Другими словами, мне нужно быть хорошим врачом вместо неряшливого или неэтичного. Мне нужно знать, когда быть «медицинским», а когда не быть.
Традиционная динамическая психотерапия особенно подходит для медицинской модели. В основном это не связано с облегчением симптомов. Лечение не адаптировано к диагностическим категориям. Он не следует пошаговой последовательности. Даже специалисты-специалисты часто не могут оценить продолжительность лечения. После многих десятилетий опубликованных исследований доказательная база эффективности лечения по-прежнему вызывает горячие дебаты. Рассуждение «медицинской необходимости» для такого лечения в лучшем случае неестественное, в худшем случае надуманное или даже вводящее в заблуждение. (Еще более абсурдно рассуждать о медицинской необходимости одной конкретной сессии в постоянном лечении, для меня это похоже на вопрос, является ли 10-я нота в фортепианном концерте «музыкальной».) Те из нас, кто признает ценность динамических работают и видели, как пациенты меняются в важных, фундаментальных способах, которые остаются занятыми, пытаясь забить этот квадратный колышек в круглое отверстие. Но CBT также не избегает этой проблемы: это больше похоже на квадратную привязку с закругленными углами.
Столкнувшись с борьбой за проявление медицинской необходимости, возникает соблазн задаться вопросом, должны ли психотерапевты отказаться от этой игры. Однако отказаться от решения непросто. Даже если я решил не быть провайдером Medicare, я признал, что мои смешанные чувства по поводу этого последнего времени – пациенты с самостоятельной оплатой с частным страхованием по-прежнему будут стремиться к максимальному возмещению за то, что увидели меня. Я не могу обвинять их. Я не вижу выхода из участия, хотя бы косвенно, в этом неправильном применении медицинской необходимости.
Достаточно сложно гарантировать, что все американцы имеют доступ к базовому медицинскому обслуживанию. Обеспечение того, чтобы все имели доступ к психиатрической помощи, на один шаг сложнее, даже если эта помощь набирает только тяжело психически больную и очень хорошо подходит к медицинской модели. Это будет очень долгое время, прежде чем Америка сочтет целесообразным предложить психотерапию так называемому волнующему: те, у кого есть все свои способности, но несчастны из-за внутренних конфликтов, самоуверенных убеждений или травматического прошлого. Если этот день когда-либо наступит, это произойдет, когда медицинская необходимость вытесняется более подходящим стандартом, который судит психическое расстройство и его лечение по существу, а не заимствуя легитимность из медицины.
© 2013 Стивен Рейдборд MD. Все права защищены.
