Болезнь Альцгеймера: повторные неудачи

Хамелеон Деменции
В 1976 году двухстраничная редакционная статья в журнале «Архивы неврологии» (ныне JAMA Neurology), написанная неврологом Ричардом Кацманом, превратила болезнь Альцгеймера в ночную сенсацию. В названии статьи подчеркивалась цель «Распространенность и злокачественность болезни Альцгеймера: главный убийца». С ударом пера болезнь Альцгеймера стала 4/5-м убийцей в мире.

Секрет Кацмана был прост. Исключая различие между болезнью Альцгеймера и старческим (пожилой) деменцией, болезнь Альцгеймера стала основным заболеванием. Поскольку «возраст» был единственной причиной того, что болезнь Альцгеймера была определена как отдельная от старческой (пожилой) деменции – надзор над Алоисом Альцгеймером Эмилем Крепелином в 1912 году – это, должно быть, было трудно. Но устранение определения Алоиса Альцгеймера оказалось удивительно легким, потому что в первую очередь не было различия. Статья Кацмана, признавая это ложное различие, породила большой политический капитал в поддержке миссии недавно назначенного Национального института по проблемам старения. Но если причина для определения болезни Альцгеймера была неправильной, что еще не так с нашей интерпретацией болезни?

И сто лет спустя мы все еще не знаем, что вызывает деменцию. Кацман отбросил нас в прошлое, и теперь, опираясь на эту политическую тактику, исследователи снова пересмотрели те же проблемы, которые занимали их более ста лет назад.

история
От древних египтян до времени Алоиса Альцгеймера в 1900-х годах деменция была известна и по праву, боялась. Ранние египтяне сначала документируют случаи того, что может быть деменцией более двух тысяч до нашей эры. В литературном тексте с начала 2-го тысячелетия до нашей эры стихотворение, в котором проклятие описания старения помещается в устье бальзамированного городского администратора и первого историка Птахотепа:

• Почему мы заботимся о том, плоская ли Земля
• Повторная терапия и деменция
• Почему женщины склонны к массовой истерии?
• Извините, ваш терапевт не может быть вашим другом
• О детях …

Пришло служение, преклонение спустилось.
Слабость пришла, беспомощность возвращается.
Поскольку каждый проводит каждую ночь, становится более ребяческим.
Зрение уменьшилось, уши стали глухими.
Сила гибнет от усталости моего сердца.
Рот затих и не может говорить.
Сердце истощено и не помнит вчера.
Кости болят из-за длины (лет).
Доброе стало злым.
Весь вкус ушел.
Какая старость относится к людям,
Является ли зло во всех отношениях
Нос заблокирован и не может дышать
от слабости в положении и сидении.

На протяжении всей истории диагноз деменции был спутан со многими другими расстройствами. Причина была объяснена с помощью интерпретационной призмы в то время. От древних египтян, которые зачали деменцию как болезнь сердца, до средних веков, когда злые духи вторглись в тело. Социальные нормы и научные причуды в то время диктовали, как болезнь объясняется, а слабоумие ничем не отличается. Важно было изменить это, так как мы классифицировали болезни, особенно деменцию. И это сформировалось всерьез в конце 1700-х годов, когда французские медики приняли более формальный и объективный подход к описанию слабоумия.

Ранние французские ученые
Мы поднимаем историю в 1797 году с французским психиатром Филиппом Пинелем (1745-1826), который придумал термин «отказ от латинского де- смысл», а «смысл» означает «ум». Один из пациентов Пинеля был женщина, которая в течение нескольких лет потеряла память, речь и ее способность ходить или использовать общие предметы домашнего обихода. После того, как Пинель вскрыла свой мозг. он описал мозг женщины как полный жидкости и резко сократился до трети нормального размера. Оглядываясь назад, пациент Пинелла, вероятно, имел нормальное давление гидроцефалии (НПХ). До сих пор NPH приводит к тому, что более 9-14% из тех, кто был допущен в дома престарелых, ошибочно диагностированы с деменцией. Но несмотря на эту ошибку, то, что было важно на время, было выявление деменции как биологического заболевания.

• Психологи держат в руках будущее демократии
• Сила, патернализм и психиатрия
• Очистка сорняков и воспитание почек перемен
• Роль пениса в республиканской политике
• Как заставить психоанализ работать сегодня

После того, как Пинель сделал эту биологическую связь, это было связано с другим французом Жаном Этьеном Домиником Эскиоролем (1772-1840), чтобы уточнить различные типы деменций. Эсквирол четко выделял слабоумие от мании-психозов и от умственного дефицита. Он также различал острую, хроническую и старческую (старости) деменцию. Его объяснение важно также, поскольку разные причины связаны с их отличительной особенностью, а не с их выражением (т.е. они могут быть выражены одинаково). Острая слабоумие была недолговечной, обратимой и сопровождалась лихорадкой, кровоизлиянием или метастазами; хроническая деменция была необратимой и вызвана мастурбацией, меланхолией, манией, ипохондрией, эпилепсией, параличом и апоплексией; наконец, старческое слабоумие было результатом старости и состояло в потере способностей понимания. Разделение наблюдений деменции на отдельные категории на основе того, что считалось причиной, позволило более конкретное понимание деменции. Хотя для старческого слабоумия «возраст» был достаточно хорошей причиной.

По мнению Пинеля и Эскирола, деменция была вызвана многими факторами, была противоположна объяснению, использованному современным французским врачом Антуаном Лораном Джесси Бэйлом (1799-1858). Взгляд Бейля заключался в том, что деменция была вызвана органическим заболеванием, которое вызывало отек в мозге. Неизвестный в то время, Bayle имел в виду эффект длительной инфекции сифилиса. Бейль также заметил, что деменция прогрессирует и становится все более серьезной. Эта интерпретация была настолько влиятельной в то время, что деменцию также называли болезнью Бейля и слабоумием паралитикой.

К концу 1800-х годов французские медики уже начали обсуждать различные типы деменции и выявлять старческое слабоумие, первоначальное наблюдение за биологической причиной деменции и прогрессирующий характер заболевания.

Немецкие ученые
Пока этот дискурс продолжался, в Германии начался параллельный толчок к изучению деменции. У немецких ученых был несколько иной подход, в том числе привлечение другого имени. Сенильная деменция была названа пресбиоффенией – от греческого пресви, означающего «старое» и феническое значение «ума» – депрессии старшего возраста. Этот термин был придуман немецким врачом Карлом Людвигом Калбаумом (1828-1899). Со своим сообщником Эвальдом Хеккером (1843-1909) Калбаум ввел классификационную систему, которая применяет термины, описывающие болезнь, выраженную в зависимости от биологических изменений в организме. Эти немецкие врачи сосредоточились на нозологии – как заболевания классифицируются. Их наблюдения и методы способствовали тому, как мы классифицируем болезнь сегодня.

Они утверждали, что, группируя психические расстройства, основываясь на том, как они выражаются, игнорирует, как прогрессирует болезнь и как она влияет на человека. Поддерживая Pinel-Esquirol-Bayle, утверждают, что причиной заболевания должна быть определяющая черта болезни. Например, лихорадка, которая приходит через день и рассеивается через несколько дней, сильно отличается от лихорадки, которая медленно и длится дольше. Различия в том, как прогрессирует болезнь, а конечный результат как метод классификации различных заболеваний оказался провиденциальным. Оценка Kahlbaum и Hecker более ранней классификации заболеваний заключалась в том, что врачи часто подвергались предвзятости. Принимая суждения о том, как болезни похожи друг на друга, мешают врачам получить полезную информацию о его причинах и о том, как обращаться с лечением.

На рубеже 20-го века между французскими и немецкими врачами произошла конвергенция. В то время заключительные этапы бактериальной инфекции сифилиса, приводящие к деменции-нейросифилису, в то время составляли от 10 до 24% всех госпитализированных пациентов с психическим здоровьем. Именно это привело к тому, что Бейль идентифицировал физические причины деменции, но не знал, что это сифилис. Фактически, специализация Алоиса Альцгеймера – и как он встретил свою жену, вдову одного из своих пациентов, был экспертом в лечении сифилиса. В 1910 году Альцгеймер уже знал о связи между сифилисом и бляшками и путаницами, которые пришли, чтобы охарактеризовать его болезнь. Эта биологическая причина способствовала дальнейшим параллелям между инфекцией и старческим деменцией.

Но и Калбаум, и Хеккер отошли от упрощенных объяснений болезней. Вместе с Эмилем Крепелиным (1856-1926), который позже придумал болезнь Альцгеймера, эти трое мужчин также разделили глубокий скептицизм на локализацию поведения в мозге. Такие исследования мозга стали очень популярными во второй половине XIX века. Пол Брока (1824-1880) вместе с Карлом Вернике (1848-1905) возглавляли новаторскую работу по локализации функций мозга, в частности в речи. Но у Kahlbaum-Hecker-Kraepelin были большие заботы, чем у такого коллегиального соревнования.

Соревнование
В 1900-х годах произошел взрыв академического распространения. Среди наиболее известных ученых в то время были: Макс Планк (квантовая физика), Альберт Эйнштейн (физика), Мария Кюри (рентген), Зигмунд Фрейд (психоанализ), Нильс Бор (физика), Иван Панлов (медицина / психология ), Сантьяго Рамон и Кахал (нейронаука), Франц Боас (антропология), Вильгельм Вундт (экспериментальная психология), Ричард Дж. Ушер и Роберт Уоррен (зоология), Фердинанд фон Цеппелин (аэронавтика) среди многих других. Вместе с новой научной фантастикой Х.Г. Уэллса в начале 1900-х годов наблюдалось распространение академических дисциплин и новых надежд на научный метод.

Для нового исследования по деменции и недавно выявленной болезни Альцгеймера Эмилем Крапелином были другие соображения. Прежде всего, была воспринятая (и реальная) угроза, с которой психиатрия сталкивалась из психоанализа и психологии. Речь идет о истории Анны О, теперь известной как Берта Паппенхайм (1859-1936), чье психоаналитическое «лечение» вызвало пыл и волнение. Австрийско-еврейская феминистка Берта Паппенхайм страдала от истерии – паралич, судороги, галлюцинации и потеря речи – без видимых физических причин. Йозеф Брейер якобы преуспел в лечении Анны, помогая ей вспомнить забытые воспоминания о травматических событиях. Психоаналитики предположили, что физические симптомы часто являются поверхностными проявлениями глубоко подавленных конфликтов. На рубеже 1900-х годов, после столетий рассмотрения безумия как мистического проклятия, здесь был ясный ответ и ясное решение. После различения идиотизма, эпилепсии и кретинизма, остальные болезни имели возможность быть психосоматическими. Оглядываясь назад, мы теперь знаем, что эти конкретные тематические исследования, в том числе Берта Паппенхайм, не были излечены, и вероятная причина этих выражений истерии была биологической по своей природе.

В дополнение к новой моде психоаналитических моделей, была дополнительная интерпретация болезни, которую защитил собственный наставник Крэпелина Вильгельм Вундт. Крэпелин представил диссертацию на тему «Влияние острой болезни в причинах психических расстройств» при Вундте, за которую он получил медицинскую степень в 1878 году. Через год Вундт основал первую официальную лабораторию психологических исследований в Лейпцигском университете. Вундт и экспериментальные психологи продвигали идею о том, что мы учимся вести себя, в том числе, когда мы ведем себя ненормально, в теории очень в соответствии с взглядом психоаналитика на болезнь. На рубеже веков в Германии психологические теории стали новой нормой. Крэпелин и его сотрудники не одобряли эту интерпретацию психического заболевания. Макс Исерлин, помощник Крапелина, сделал пренебрежительные замечания о том, что психоанализы представляют собой «сложную мифологию», которую Фрейд назвал аргументами «из самой черной клики в Мюнхене», ссылаясь на клинический персонал Крэпелина. Такая враждебность в конечном итоге приводит к тому, что Иссерлин был лично исключен Юнгом в 1910 году из Конгресса психоаналитической ассоциации в Нюрнберге. Несмотря на такую ​​явную враждебность, был интеллектуальный вызов. Хотя психологи и психоаналитики неоднократно полагали, что они набирают силу для понимания психических заболеваний, что может предложить психиатрия?

Крэпелин, опытный администратор, знал об этом постоянном стремлении к ответам. Привычки к панацее были реальными. Крапелину нужно было отличить психиатрию от «обучения» психологов и «бессознательного» психоаналитиков. При этом ему приходилось возвращаться к биологии психических заболеваний. Психиатрия может способствовать биологическому аспекту психического здоровья.

Вклад биологии
Крапелин (с Евгением Блеулером) добился иного успеха, дифференцируя шизофрению от различных психических расстройств. В 1880 году США переписали только семь категорий психических заболеваний: мания, меланхолия, мономания, парез, деменция, дипсомания и эпилепсия. Психоз был классифицирован как истерия, меланхолия, мания и паранойя. В этом болоте беспорядков Кралеплин дифференцировался между преждевременным (praecox) деменцией (шизофренией) и «маниакальной депрессией» как двумя отдельными формами психоза. Хотя шизофрения была уже описана как деменция praecox, сначала в 1852 году французским врачом Бенедиком Морелем, а позже в 1886 году Генрихом Шуле в 1891 году был Арнольд Пик, который определил шизофрению как психотическое расстройство ( гефефрения от греческого hebe "young" и френия «ум»). В 1911 году Евгений Блейлер пересмотрел эту идею, переименовав « деменцию praecox » (преждевременная деменция) в качестве шизофрении.

Крапелин вернулся к более ранним французским ученым Pinel-Esquirol-Bayle, аргументируя свою биологическую причину шизофрении анатомическими или токсическими процессами (пока неизвестно). Когда во второй попытке Альцгеймер смог опубликовать свои наблюдения по Огюсту Детеру, Крепелину подскочили на возможность укрепить биологический акцент болезни, подняв болезнь Альцгеймера, отличную от старческого слабоумия. Как и при шизофрении, Крэпелин намекал, что болезнь Альцгеймера вызвана анатомическими или токсическими процессами, которые пока неизвестны.

Ускорьтесь до 2017 года, имея все более мощные биологические инструменты, которые теперь доступны, мы собираемся войти в этот портал, который был создан более века назад.

биомаркеры
Руководящие принципы болезни Альцгеймера, опубликованные в 2011 году Национальным институтом США по проблемам старения и ассоциации Альцгеймера, попытались определить, как биологические меры могут быть полезны для классификации психических заболеваний. Как и ранние пионеры Калбаум, Хеккер и Крепелин, разрабатывается новый метод, чтобы лучше ответить на вопрос о том, что такое деменция. Текущая психиатрическая классификация болезней – Диагностическое и статистическое руководство (DSM-5) и Международная классификация болезней (ICD-10) – сосредоточены на надежности, но не соответствуют действительности. Повторяя конфликт между ранними немецкими и французскими учеными более ста лет назад, теперь происходит переход от поверхностного выражения болезни к поиску основных причин, за исключением того, что теперь мы можем лучше измерить биологические показатели, чем в прошлом.

Для обеспечения этого биологического акцента, и в отличие от DSM-5 и ICD-10, продвигается новый классификационный критерий. Критерии исследования домена (RDoC) – новая классификация заболеваний, инициированная директором Национального института психического здоровья США Томасом Инселем. Insel теперь работает для Google Life Sciences с новым именем: «Истинно, коммерческая компания здравоохранения». RDoC утверждает, что психические расстройства являются биологическими нарушениями, связанными с мозговыми цепями. И первый тест подхода RDoC – с деменцией. Отражая утверждение Бэйла 1882 о том, что воспаление мембран, окружающих мозг и спинной мозг, приводит к психическим заболеваниям, RDoC следует за длинной линией психиатров, которые ищут биологические маркеры для психического здоровья.

Биологический детерминизм деменции.
Существует много недостатков с сосредоточением RDoC на нейронных цепях, что исключает исследования психологических процессов и механизмов. Это ничего нового, и нам нужно только увидеть аргументы конца 1800-х годов, чтобы понять эти критические замечания. Например, коллеги Бейля, особенно Эскирол, утверждали, что, хотя может быть корреляция, нет никаких указаний на причинность. Даже если причинность может быть идентифицирована, она не объясняет всех деменций. И есть другие проблемы, которые были высказаны ранее в истории. Особенно Эрихом Хочем (1865-1943) о нашей неспособности точно определить психическое заболевание; Карл Бирнбаум (1878-1950) о том, как расстройства выражаются по-разному индивидами или культурами; Роберт Гаупп (1870-1953) по психосоматическим факторам, которые включают умственные, эмоциональные или поведенческие факторы. И, конечно, теперь мы знаем, что эти критические замечания остаются в силе и по сей день. RDoC просто отметает их, а не игнорируя эти факторы, но снижая их влияние и важность. Это удается, потому что он концентрируется на деменции.

Мы все еще не знаем, что такое деменция. Основная проблема – уловка 22, чтобы иметь возможность дифференцировать болезни, которые нам нужны, чтобы понять их причины и понять причины, которые мы должны уметь отличать. Мы должны знать историю, чтобы остановить этот цикл колебания между ложной дихотомией биологического и всего остального. Нормальность – это не просто отсутствие патологии. Многие симптомы существуют в спектре или континууме из мягких выражений, которые можно рассматривать как варианты нормальности через серьезные симптомы, связанные с нарушением. Одним из способов избежать этой головоломки является игнорирование выражения болезни и принятие основополагающей «причины» в качестве доказательства. Но то, что RDoC игнорирует, состоит в том, что существует много биологических маркеров и что мозг является самым сложным сущностью во вселенной. В таких обстоятельствах вы должны подходить к деменции как к проблеме общественного здравоохранения, где присутствует множество причин. Подход, который RDoC продолжает игнорировать. Может быть, потому, что вы не можете коммерциализировать общественное здравоохранение?

© США Copyright 2017 Марио Д. Гарретт