Одним из многих негативных последствий медицинской модели для приближения тревоги и депрессии, двух наиболее распространенных тем психотерапии, является уменьшение искусства постановки целей. В конце концов, никто не задается вопросом, какова цель лечения гриппа или инфекции; это возвращение к функционированию пациента до заражения вирусом или бактериями. Врачи должны учитывать цели некоторых заболеваний, помогая пациентам выбирать между выживанием, продуктивностью и комфортом, например, но, как правило, определение здоровья не оспаривается в медицинской модели.
Тревога и депрессия – это не болезни (за исключением небольшого процента каждого из них, которые, по-видимому, основаны на биологическом отношении); они признают, что что-то не так. Терапевты и пациенты должны выбирать между тем, чтобы вывести знаки против изменения того, что не так, в первую очередь, такое различие, которое кажется мне аналогичным тому, чтобы отключить охранную сигнализацию, которая будит вас ночью, или что-то делать с грабителем. Трудная работа психотерапии облегчается, когда пациенты могут видеть взаимосвязь между тем, что их просят сделать (будь то раскрытие их внутренних мыслей, подход к неприятным эмоциям или полное домашнее задание) и то, что они надеются выйти из терапии. Эта взаимосвязь между взаимными целями и тем, что пациент просят сделать, – это суть того, что подразумевается под рабочим союзом. Сочленение этого отношения называется формулировкой случая.
Многие терапевты не ставят цели пациентам. Некоторые предполагают, что цели являются неявными и не обязательно должны быть заявлены открыто. Фрейд сказал, что цели психоанализа – это любовь и работа. Винникотт добавил игру. Адлер добавил что-то для других. Если терапевты не ставят целей, это часто происходит из-за того, что они и их пациенты понимают, что цель состоит в том, чтобы найти любовь, заняться любовью, наслаждаться жизнью или чувствовать свою жизнь. Я предпочитаю делать эти цели ясными, даже если они никогда не появятся снова. Мне жаль, что некоторые терапевты не ставят цели, потому что им не нравится идея подвергать свою работу измеримым критериям. Последний может сигнализировать об отказе или времени остановиться (когда цели достигнуты), что может быть отвратительным для терапевтов.
Недавние события в области терапии отреагировали на образ известного врача, который рассказывал о жизни и психике пациента. Теперь вы часто видите терапевтов, которые думают, что могут не навязывать своим пациентам собственные ценности, что приводит их к бессознательному. Результатом является поколение терапевтов, которые считают, что им не разрешено совместно создавать цели терапии с пациентом. Пациенты хотят помочь преодолеть страх перед поездкой на автобусе, и терапевты считают, что им не разрешают спрашивать, куда идет автобус, посмотреть, хотят ли они помочь пациенту добраться до него или посмотреть, может ли страх быть из пункта назначения а не ездить. Эта тенденция особенно пагубна, когда пациент хочет избавиться от беспокойства или депрессии, и терапевт даже не задается вопросом, какова может быть функция проблемы.
Я думаю, что важно спросить пациентов, что они хотели бы делать с их временем и энергией, если бы они не были озабочены или подавлены. Такой подход позволяет терапевтам решать, находятся ли они на борту с целями пациентов, и формулирует результат, который может вдохновить пациента. Он также создает основу для того, чтобы психология могла войти в картину, когда терапевты обращают внимание на усилия пациентов, направленные на то, чтобы делать это напрямую. Например, пациенты говорят, что они будут больше общаться, если они не подавлены. Часто это происходит потому, что не социализация вызывает депрессию, а не депрессию, вызывающую изоляцию, но даже если это не так, полезно спросить, какой шаг пациент возьмет, если он или она будут общаться. Затем терапевт может сосредоточиться на том, что удерживает пациента от этого шага. Сосредоточив внимание на конкретном моменте, диада может раскрыть психологию поведения пациента, вместо того, чтобы принимать рассказ мастера о том, что он изолирован. Например, пациент утверждает, что вера в то, что ей никто не нравится, не позволяет ей связаться с знакомыми, но изучение ее мыслей по поводу конкретного случая употребления мороженого и не призывающего кого-либо может показать, что ее фактическое убеждение в том, что никто не думает, что она принцесса. Психотерапию в этом контексте можно рассматривать как разрешение барьеров для достижения целей, где барьеры являются психологическими.
Некоторые барьеры не являются психологическими. Терапевт не может договориться о наличии полезной работы или обоюдного любовника. Это то, что имел в виду Фрейд, когда он сказал, что целью психоанализа является замена id («it») на эго («я»). Он имел в виду, что пациенты должны научиться брать на себя ответственность. Другие цели в области терапии включают разрешение противоречивых повесток дня, примирение с реальностью, принятие или понимание себя и т. Д. Это может привести к работе или романтической любви, но они не могут этого гарантировать. Некоторым нравится использовать разные слова для конечной цели пациента и желаемой конечной точки терапии; цели, цели, результаты, конечные точки – все это звучит одинаково для меня. Я предпочитаю делать внешние выгоды для цели терапии, а затем разъяснять, что часть, которую мы можем достичь вместе, заключается в устранении или ослаблении психологических барьеров для достижения этих целей. Первые никогда не включают снижение депрессии или беспокойства; последние обычно делают (имея в виду, что личная функция депрессии или тревоги часто лучше всего обнаруживается при рассмотрении конкретных моментов).
Я сравнил постановку целей терапии с выбором пьесы театральной компанией (в некоторых отношениях). Выбор материала должен учитывать то, что зрители хотят или должны видеть, таланты актеров и режиссеров, а также художественную повестку дня компании. Последнее беспокойство совершенно справедливо, и взгляд терапевта на здоровье (в квази-медицинской модели) или на смысл жизни (в более психологической модели) игнорируется при опасности не в полной мере вовлечь терапевта в его собственную работу , Несомненно, есть основания беспокоиться о том, что терапевты пытаются превратить пациентов в «мини-я», но, учитывая разницу в мощности, это, по крайней мере, так же вероятно, если терапевт притворится, что у него нет повестки дня. Я думаю, что терапевты должны сформулировать свои терапевтические программы, чтобы подвергнуть их проверке коллег и руководителей. Терапевты, которые утверждают, что не имеют повестки дня, не могут рассчитывать на то, чтобы их весла так же энергично тянули, как и их пациенты, и это приводит к тому, что они идут по кругу.
Одной номенклатурой с потенциалом было бы обсуждение жизненных целей (улучшение отношений с друзьями, участие в работе и т. Д.) В качестве ваших целей (пациента). Связанные с теорией или связанные с философией цели, часто подразумеваемые в терапии (примирение с самим собой, например, или усиленная свобода посредством преднамеренных действий или феминизм), являются моими (терапевтами) целями. И цели в терапии, вытекающие из формулировки дела (толерантность к аверсивным мыслям, совместное понимание смысла, понимание себя, метакоммуникация и разрешение конфликтов, например) являются нашими целями.
