В недавнем обсуждении другого блога психиатрии один из комментаторов настаивал на том, что способность психиатра инициировать трехдневное удержание (непроизвольное обязательство) для самоубийства или риска убийства приводит к тому, что некоторые пациенты избегают необходимой психиатрической помощи. Здесь, в Калифорнии, трехдневный трюм называется «5150» после раздела Калифорнийского центра благосостояния и институтов, который его санкционирует. Вопрос, который я хочу затронуть, заключается в том, избегают ли пациенты офисных психиатров из-за боязни быть госпитализированными на 5150 или эквивалент в других штатах.
Я уверен, что ответ – да, по крайней мере, иногда. Во-первых, многие пациенты не знают, что вызывает 5150. Кино, популярная культура (например, изображение футболки, которое сопровождает этот пост), а сама история заставляет публику думать, что мягкая клетка легко следует из нескольких больных – Исправлены слова. Часто я успокаивал пациентов тем, что идеи или чувства, какими бы разрушительными и ужасающими они ни были, сами по себе не приводят к непроизвольной приверженности . Пациенты могут разглашать фантазии о массовых убийствах, разрабатывать сценарии самоубийств, ужасные пытки и т. Д., Не рискуя быть запертыми. Действительно, уверенность в разговоре о тревожных идеях или чувствах – хороший способ разрядить их эмоциональную силу.
Но это гораздо больше, чем просто не знание закона. По моему опыту, многие пациенты не могут отличить чувства и поступки. Они безуспешно пытаются контролировать тревожные чувства и как-то приравнивают это к неконтролируемому поведению, совсем другое. Тем не менее это различие чрезвычайно важно в жизни, и особенно в отношении юридических прав. Чувства никогда не оправдывают трюм, тогда как поведение или его «вероятная» вероятность. Если это различие неясно, даже чувства кажутся опасными.
На более тонком уровне пациенты с враждебными или саморазрушительными чувствами часто ожидают наказания за них, или они бессознательно чувствуют себя виноватыми, то есть должны быть наказаны. Действительно, люди избегают психотерапевтов всех типов, воображая, что терапевт будет осуждать или унижать их за уродство своего внутреннего мира. Общеприняты бессознательные смешанные чувства, т. Е. Одновременно боясь и требуя сурового ответа. Важнейшая часть динамической психотерапии постепенно доверяет тому, что терапевт не выполнит эту фантазию. Наблюдение за психиатром вызывает эти обычные опасения быть судимыми и наказанными, что в некоторых случаях усиливает способность психиатра диагностировать и инициировать правовое удержание – даже если риск последнего практически равен нулю.
Я спешу добавить, что мы, психиатры, не делаем это легче для нас самих или наших пациентов, когда мы небрежны в применении правовых приемов. Боязнь пациентов в отношении субъективности и нечетких критериев частично основана на реальности. Случайное отношение «лучше безопасно, чем извините» может отправить неправильное сообщение, растоптав альянс лечения и трагическое доверие. Тщательная забота в применении 5150 – это «проблема с рамкой» как центральная для терапевтического успеха, как любая другая граница лечения. Как профессию мы никогда не можем рассчитывать на то, что нам будет больше доверия, чем мы заработали (и, к сожалению, часто меньше).
Конечно, есть обстоятельства, когда мы справедливо применяем юридическое удержание в офисе. Пациент, который правдоподобно голосом или поведенческим телеграфом, намерен умереть или убить других, должен ожидать поездки в психиатрическую ЭР для дальнейшей оценки в безопасном месте. Напротив, есть люди, которые, по-видимому, намерены совершить самоубийство или убийство, которые сознательно избегают видеть психиатров, которые могут помешать их планам, так же, как они избегают рассказывать своей семье или местной полиции. Однако такие люди не ищут психиатрической помощи, чтобы избежать смерти или убийства. Если бы они были, они бы приняли помощь, в том числе стационарное лечение, если это необходимо.
Однажды у меня был пациент, который пришел ко мне, сказал он, чтобы я мог убедить его не умереть. Если я потерплю неудачу, он убьет себя. Я быстро ответил, что не буду играть в эту игру, хотя я был более чем готов поговорить с ним о его суицидальных чувствах. Мы встречались пять или шесть раз; он не был действительно заинтересован в преодолении суицидальных чувств, и я не стал бы заниматься беспроигрышным заданием, которое он создал. Он ушел – не удержался, и через несколько месяцев я узнал, что он все еще жив.
Аналогичным образом, те, кто выступает против полностью предсказуемого ответа психиатров на озвученные угрозы вреда, принимают сценарий «смерть от копа». Парадигма – это тот, кто размахивает оружием перед полицией, которые затем реагируют так, как только могут, и обычно с большим сожалением. Фантазии карательной власти, заставляя руку тех, кто находится у власти, и / или получая просто десерты, становятся реальными. Пациенты, которые вынуждают своих психиатров взять под контроль свое поведение, также жертвуют автономией взрослых, чтобы принять примитивную бессознательную фантазию. В отличие от большинства пациентов, которые освобождены от защиты от своих собственных пугающих импульсов, эти несколько антагонизмов гавани, которые могут чувствовать себя более жизненно важными для них, чем сама жизнь.
© 2014 Стивен Рейдборд. Все права защищены.
