Варианты, рассматриваемые для DSM5, наконец, были опубликованы. К сожалению, для комментариев с поля был выделен только двухмесячный период. В первом проекте DSM5 содержится много предложений, которые вызовут серьезные непредвиденные последствия для практики психического здоровья, исследований и криминалистики (см. Мою критику здесь). Здесь я сосредоточен на роли психологии в оказании помощи в устранении ошибочного процесса DSM5. Начнем с краткой истории предыдущих DSM; переходите к моим взглядам на то, почему и как DSM5 поступил неправильно; и заканчиваются конкретными предложениями о том, как психологи могут влиять на будущий курс DSM5.
Краткая история системы DSM
Первая официальная система диагностики в нашей области была введена в середине 1800-х годов для облегчения учета и статистической компиляции в недавно появившихся психиатрических больницах. Расстройствами были охвачены только те, которые происходят у стационарных пациентов. В течение мировых войн I и II уровень компетенции значительно расширился, когда было осознано, что проблемы психического здоровья являются основной причиной, по которой люди не могут выступать в армии. Система, созданная военными психиатрами, служившими во время Второй мировой войны, позже была изменена и стала DSM-I.
DSM-I был опубликован в 1952 году в связи с первым включением психических расстройств Всемирной организацией здравоохранения в ее Международную классификацию болезней (ICD). Очень похожий DSM-II был введен с ICD-8 в 1968 году. DSM-I и DSM-II оба страдали от низкой надежности и имели лишь минимальное влияние на практику и исследования в области психического здоровья.
Низкий статус классификации изменился с введением в DSM-III наборов критериев, которые служили руководством для диагностики каждого заболевания. Это новшество повысило надежность диагностики (по крайней мере, в исследовательских условиях), стимулировало исследования и улучшало общение в рамках клинического / исследовательского интерфейса. DSM-III-R и DSM-IV были просто сносками к DSM-III. Основная ценность DSM-IV заключалась в установлении стандарта, согласно которому изменения должны подтверждаться твердыми эмпирическими данными.
Следует отметить, что Американская психиатрическая ассоциация (APA) взяла франшизу DSM только по исторической аварии. Он стал спонсором DSM-I по четырем причинам: 1) DSM-I координировался с ICD, MD-ориентированной классификацией всех медицинских заболеваний, а не только психическими расстройствами; 2) АПА была коспонсором предыдущих диагностических систем; а также,
3) именно психиатры разработали военную систему, которая служила шаблоном для DSM-I; и 4) никакая другая организация не хотела беспокоиться о том, что казалось неблагодарной и не очень полезной задачей.
Теперь, когда DSM достигли такого значения, неоднократно возникали вопросы о целесообразности продолжения его спонсорства не только одной профессиональной организацией. В прошлом Национальный институт психического здоровья серьезно рассматривал возможность того, что он сам возьмет на себя ответственность за DSM (NIMH сыграла авторитетную роль в разработке DSM-I, названного тогда Национальным комитетом по психической гигиене). Американская психологическая ассоциация также иногда рассматривала возможность публикации собственной отдельной диагностической системы. До сих пор АПА сохранила франшизу DSM, потому что была достаточная уверенность в ее компетентности и честности в сочетании с нежеланием других организаций предпринимать такие огромные усилия.
Многочисленные проблемы, которые породили развитие DSM5, снова ставят вопрос о том, должна ли Американская психиатрическая ассоциация быть единственным управляющим официальной диагностической системой, которая влияет на все дисциплины психического здоровья. Осознание этой озабоченности (и сопутствующий риск потери ценного издательского актива), скорее всего, сделает АПА особенно восприимчивым к полезным предложениям, исходящим из этих других дисциплин психического здоровья.
Что случилось с DSM5?
Недостатки в процессе DSM5 были очевидны раньше и были результатом неудачного сочетания нереалистичных амбиций, ненужной секретности и слабой методологии. Руководство DSM5 стремилось добиться изменения парадигмы в психиатрическом диагнозе – хотя должно было быть очевидно, что это грандиозное амбициозное достижение невозможно реализовать, пока мы не будем более основательно понимать основные причины по крайней мере некоторых психических расстройств. Стремление к сдвигу парадигмы способствовало духу необузданных инноваций, что привело к многочисленным неприятным предложениям.
Проблемные результаты авантюризма, возможно, были проверены, если DSM5 разрешил открытый диалог с полем, который характеризовал предыдущие DSM. Вместо этого руководство DSM5 создало менталитет крепости, который до сих пор мешал выявлению и исправлению плохих идей. Члены рабочей группы были вынуждены подписывать морщинистые соглашения о конфиденциальности. Советников было мало и, казалось, было выбрано, чтобы ограничить возможность критического обзора. Наиболее разрушительное поле (за исключением неизбежной утечки и случайной презентации) в значительной степени оставлено в неведении о методах, сроках и новых предложениях.
То, что мало что известно о методах DSM5, не вызывает уверенности. По-видимому, мало учитывается, какими должны быть критерии для изменений, как проводить анализ рисков / выгод, как должна быть организована эмпирическая документация, как писать четкие и последовательные критерии, а также и когда и как проводить полевые испытания. Оставленные на свои собственные устройства и без внешнего контроля качества, проекты DSM5 заполнены предложениями, которые будут иметь чрезвычайно разрушительные последствия. Наконец, никто не работает над DSM5, у которого есть опыт написания диагностических критериев. Неудивительно, что новые наборы критериев являются дилетантскими и требуют обширного пересмотра.
Также не было публикации обзоров литературы и не было указаний по темам, методам или сайтам полевых испытаний. Запрос на грант для финансирования полевых испытаний был отклонен, предполагая, что какие бы полевые испытания не проводились, не будет достаточного финансирования для определения влияния изменений на показатели расстройства и будет ли DSM5 порождать ложноположительные «эпидемии». Просто не ясно, что руководство DSM5 само по себе обладает необходимыми знаниями и ресурсами для успешного преобразования грубых первых черновиков DSM5, которые вскоре появятся в пригодном для использования документе. Нам срочно нужна большая помощь и направление.
Что может быть худшими предложениями в проекте DSM5?
Воздействие на клиническую практику – проекты DSM5 содержат много предлагаемых новых диагнозов, которые будут очень распространены среди населения в целом – то есть выпивка, смешанная депрессия тревоги, незначительное когнитивное расстройство, синдром до психотического риска и т. Д. Обоснование их включения заключается в том, что ранняя идентификация и лечение уменьшат тяжесть, ухудшение, осложнения и риск устойчивости лечения. Разумеется, диагноз субпороговых условий был бы весьма желательным, если бы у нас были методы ранней идентификации, которые были достаточно чувствительными и специфическими, но мы просто этого не делаем. Эти предложения (наряду с маркетингом фармацевтической компании, которые, несомненно, сопровождали бы их), могли создать десятки миллионов ошибочно ошибочных «пациентов», которые затем подверглись ненужным, дорогостоящим и часто довольно вредным методам лечения
Влияние на исследования – формулировки наборов критериев для многих психических расстройств были стабильными в течение тридцати лет и вдохновили инструменты опроса, которые уже давно используются в клинических и эпидемиологических исследованиях. Любые изменения DSM5, во многих случаях, вероятно, очень произвольные, потребуют многочисленных изменений в инструментах опроса, которые уже давно используются в клинических и эпидемиологических исследованиях. Помимо ненужных затрат и неудобств, отсутствие согласованности в критериях и интервью затруднит интерпретацию различий в результатах исследований и во времени.
Воздействие на судебно-медицинскую экспертизу – наиболее очевидные неблагоприятные предложения находятся в разделе парафилий, где предлагаемое изменение определения парафилии и вероятное предположение о введении нового диагноза «парафильного насильственного насилия» значительно усугубят значительную злобу, уже начатую, казалось бы, тривиальное изменение в DSM-IV. В более общем плане даже небольшие изменения в формулировках могут привести к серьезному судебному недоразумению после того, как юристы будут разбираться в их особенно строгом и тенденциозном порядке. Формулировка каждого предлагаемого варианта в DSM5 нуждается в тщательном рассмотрении судебными экспертами.
Влияние на размерную диагностику – DSM5 планирует ввести ряд специальных, психометрически непроверенных мер измерения, которые, вероятно, не будут иметь большого отношения к обширному и интенсивному изучению размерного диагноза, содержащегося в психологической литературе. Внедрение плохо продуманной и непроверенной размерной системы может ослепить поле до очевидной возможной величины диагноза размеров.
Как психология поможет спасти DSM5?
Несмотря на то, что руководство DSM5 было чрезвычайно устойчиво к внешнему контролю и советам, оно стало неохотно довольно чувствительным к внешнему давлению. Это проявляется в следующих недавних изменениях: 1) назначение комитета по надзору DSM5; 2) отсрочка того, что было бы смехотворно преждевременными полевыми испытаниями, пока поле не сможет прокомментировать проекты DSM5; 3) радушное изменение риторики от рекламы невозможного «сдвига парадигмы» к признанию необходимости осторожности и; 4) задержка одного года в планируемом сроке публикации, что позволит увеличить время для определения основных проблем в DSM5 и потребовать их исправления. Все эти сдвиги были вызваны давлением, приносимым извне.
Предыдущее герметическое уплотнение процесса DSM5 больше не выполняется, когда его первые черновики, наконец, находятся в общественном достоянии. Психологи могут оказывать два вида мощного влияния на последующие проекты. Наиболее срочно нужны комментарии отдельных психологов, определяющие конкретные проблемы, созданные в проектах DSM5, и то, как их можно наилучшим образом разрешить. Если в течение короткого времени, предоставленного для публичного комментария, есть только отчетливый ответ на сообщения DSM5, руководство DSM5, скорее всего, воспримет это как негласное указание на то, что с DSM5 все будет в порядке, когда, конечно, этого не произойдет.
Профессиональные организации в области психологии также играют важную, если более долгосрочную роль, в мониторинге и модерации DSM5. Было бы полезно, чтобы заинтересованные группы назначили свои собственные комитеты по обзору DSM5 для систематического и официального рассмотрения проектов DSM5 и предоставления институциональных отзывов Американской психиатрической ассоциации.
Выводы
Следующие шесть месяцев, вероятно, будут самыми важными в развитии DSM5. Ранее закрытый процесс, наконец, стал общедоступным с очень недостатками первых продуктов. Руководство DSM5 до сих пор не смогло обеспечить дисциплину, мониторинг и редактирование, необходимые для выявления, изменения или устранения предложений, которые были бы чрезвычайно проблематичными для всех дисциплин психического здоровья и для наших пациентов и клиентов. DSM5 является важной частью клинической, исследовательской и судебной работы. Это слишком важно, чтобы быть оставленным исключительно в не очень верных руках руководства DSM5. Отдельные психологи и профессиональные ассоциации в психологии могут сыграть важную роль в том, чтобы указать путь вперед для DSM5 и защитить его от дорогостоящих ошибок.
