Самая большая ошибка в DSM III заключалась в представлении очень широкой и гетерогенной категории «Основной депрессивный расстройство». Это объединило под одной рубрикой то, что ранее было двумя отдельными и совершенно разными представлениями: 1) тяжелые, меланхолические, бредовые или недееспособные депрессии и 2) реактивные для стрессовых, мягких и часто преходящих депрессий. В результате многие люди получают лейбл Major Depressive Disorder, хотя их презентация на самом деле не «майор», на самом деле не «депрессивная», на самом деле это не «беспорядок». Мягкая грусть в реакции на стресс и разочарование сочетается с самыми тяжелыми страданиями, известными человеку.
Компании-наркотики прыгали на возможность развести таблетку по каждой проблеме и ввести в заблуждение все депрессии как химический дисбаланс, требующий химического решения. Исследования по лечению, которые ранее демонстрировали явное превосходство в медицине над плацебо для тяжелой депрессии, показали незначительное превосходство или вообще не имели превосходства у пациентов, чья депрессия была легкой или сомнительной. И исследования биологических маркеров, которые показали, что при мечении тяжелой депрессии появились пустые, с опущенным Главным депрессивным расстройством.
Критики лекарств вскочили на это, чтобы утверждать, что депрессия – это миф и / или что лечение лечения депрессии не работает.
Марк Крамер, доктор медицинских наук, является прекрасным человеком, который объясняет, что произошло. Он занимал руководящие должности в академических кругах и фармацевтической промышленности. Недавно профессор психиатрии (адъюнкт, пенсионер), Университет Пенсильвании.
Доктор Крамер пишет:
«Недавно комитет внешних консультантов FDA отклонил потенциальный новый антидепрессант« гепирон »на том основании, что он недостаточно эффективен.
Удивительно, но руководство FDA отменило голоса своих сотрудников и внешних консультантов и в любом случае одобрило этот препарат – на основе двух положительных исследований, хотя также было много других исследований, которые не были положительными. Утверждение Гепироне о «2 позитивах» раздражает статистиков. Два позитива, среди многих исследований, которые не были, могут быть случайным нахождением.
Современная база данных FDA (≈1980-настоящее) показывает, что антидепрессанты в среднем более эффективны, чем плацебо, но не так надежно.
Это говорит больше о том, как проводились исследования, а не об эффективности лекарств. Первоначальные трициклические антидепрессанты (ТЦА), часто раздражающие их, никогда не были слабыми или неспецифическими по своим эффектам, и их эффективность не ослабевала.
Вместо этого произошло прогрессирующее изменение в изучаемой популяции – изначально, только недееспособная и явно подавленная; все чаще по мере продвижения вперед, люди с более мягкими депрессиями, возможно, реагируя на жизненные стрессы, разочарования и деморализацию.
Стремление сделать больше исследований и ослабить показания к применению антидепрессантов привело к тому, что их изучали у многих людей, которые могут вообще не нуждаться в них и у которых чрезвычайно высокий показатель ответа на плацебо.
Особенно после 1980 года спрос на архетипические пациенты, изучающие наркотики, опередил их своевременную поставку. Исследования, имеющие проблемы с рекрутингом, принимали менее больных пациентов, таким образом уменьшая среднюю разницу между препаратом и плацебо. Поскольку ежемесячная регистрация поступает в большинстве современных исследований, разница между препаратом и плацебо и его статистическая значимость значительно уменьшаются после регистрации первых ≈1 / 3 (скажем, ≈150) пациентов на группу. Пациентов, которые не очень или не очень, подавлены, тянут, чтобы закончить учебу.
Пациенты, которые теперь кормят клинические испытания, отличаются от тех, которые были до 1965 года: 1) гораздо менее депрессивными (не меланхоличными, а не бредовыми, а не суицидальными, а тем более функциональными недостатками) диагноз по контрольным критериям, а не ежедневным наблюдением в закрытой среде обитания с вниманием к клиническому значению; 3) пациентов, набираемых рекламными объявлениями. Тревожный парадокс состоит в том, что многие люди в исследованиях, вероятно, не нуждаются в лечении таблеток, в то время как те, кто действительно действительно, часто исключаются как слишком больные, слишком самоубийственные, слишком несоответствующие, слишком сопутствующие или не желающие добровольно.
В конце 1990-х годов доктор Гош и я представили первый доклад, в котором говорится, что плацебо примерно так же эффективно, как и антидепрессант, примерно в 50% исследований в современной базе данных FDA.
Тем не менее, эти данные не соответствовали моему собственному более раннему опыту и выводам в литературе о том, что антидепрессанты первого поколения (ТЦА) были значительно лучше, чем плацебо, при лечении недееспособной депрессии.
Почему антидепрессанты внезапно намного превосходили плацебо? Два возможных объяснения: ТЦА, пожалуй, более эффективны, чем СИОЗС, и / или СИОЗС тестируются постепенно менее больными.
При приеме имипрамина 40% суровых, эндогенных, меланхолически депрессивных стационарных пациентов возвращались к норме; На 35% больше проявилось клинически значимое улучшение; а остальные не отреагировали вообще. Это очень удовлетворительные результаты у очень больных пациентов, которые не были на континууме с нормальной грустью и у которых очень низкий коэффициент ответа плацебо.
Но преимущество лекарств против плацебо постепенно уменьшалось за эти годы, поскольку исследования переместились на менее депрессивных пациентов, получавших препараты, подобные SSRI.
Это не означает, как утверждают некоторые критики, что антидепрессанты не работают на депрессию. Это означает только то, что они в среднем необходимы и особенно эффективны для более дезактивации депрессий и что они едва ли избивают плацебо.
Биологическая психиатрия была жертвой широко распространенной пропаганды распространения Фарма, которую необходимы таблетки и ответы на все жизненные проблемы. Это было подорвано изучением популяций, слишком многообразных по признакам, симптомам и недееспособности, чтобы выявить надежные и однородные биологические маркеры и патофизиологические механизмы.
Вы могли бы подумать, что с теориями норэпинефрина, серотонина и допамина, которые теперь не поддерживаются, а также с плохой реакцией на лечение у пациентов с депрессией, исследователи вернутся к изучению потенциальных биомаркеров у пациентов с легко подтверждаемой депрессией, у которых более четкий ответ, благоприятствующий активному лечению. Несмотря на их потенциальный вред и неудобства, но, учитывая их существенные преимущества, возможно, нам нужно дать ТЦА второй взгляд с точки зрения исследований.
Итак, в конце концов, как мы должны понимать гепирон? Это просто дорогостоящее плацебо для людей, которым вообще не нужны лекарства? Данные настоящей эффективности не являются убедительными. Скорее всего, это будет простой препарат для документов первичной медико-санитарной помощи, чтобы предписывать быстро вывести пациентов из офиса, чтобы можно было грузить документы. Что касается рекламных роликов: я уже слышу успокоительные саундтреки, играющие за анимированными мультфильмами молекул серотонина, которые радостно запираются на назначенные им рецепторы ».
Большое спасибо, доктор Крамер, за то, что вы делитесь своим богатством и широтой опыта. У меня есть две мысли, которые основываются на ваших замечаниях.
FDA предназначено для регулирования фармацевтической промышленности и защиты населения от неэффективных и небезопасных препаратов. Раньше он был достаточно эффективным фильтром, одобряя только около трети представленных ему препаратов.
Все изменилось. FDA теперь испытывает огромное давление, чтобы ускорить обзор и одобрить практически каждый предлагаемый препарат, даже когда его собственные советники рекомендуют отказаться. Гепирон и бесполезная / небезопасная женщина Виагра – это всего лишь самые яркие примеры того, что Pharma теперь доминирует над процессом утверждения.
FDA, по сути, стало скорее маркетинговым инструментом Pharma, чем сбалансированным регулятором. Неэффективные / небезопасные лекарства получают УЛХ, узаконивающие марку одобрения, которую они, безусловно, не заслуживают.
У нового директора FDA есть беспрецедентный конфликт интересов, основанный на карьере интимных связей с наркобизнесом. Это может работать лучше или хуже. Пессимистическая точка зрения заключается в том, что он еще больше перетащит FDA в ловушку Pharma. Оптимистичная точка зрения заключается в том, что он будет поступать правильно, потому что он чувствителен к наследию и находится под особой бдительностью со стороны Конгресса, общественности, средств массовой информации и медицинской профессии. Он, конечно, знает все трюки, укромные уголки и трещины и может отлично справиться, если он захочет сделать это.
Следующий момент кажется слишком очевидным, чтобы его можно было заявить, но тем не менее отчаянно нуждается в заявлении. Только люди, которые явно клинически подавлены и явно нуждаются в антидепрессантах, должны быть включены в исследования и должны принимать антидепрессанты в повседневной клинической практике. Депрессия была слишком небрежно диагностирована – поощрялась свободным определением DSM, по желанию Pharma продвигать продукт; поспешными врачами; и надеждой людей на быстрое решение проблем жизни.
Предупреждение: если вы уже находитесь на антидепрессанте, не останавливайте его внезапно на основании сказанного выше. Вам может понадобиться медицинская помощь, если ваши депрессии были бы недееспособными, повторяющимися или постоянными. И даже если вам это не нужно, уход может быть затруднен и требует медицинского наблюдения.
Если вы чувствуете себя подавленным, но еще не находитесь на антидепрессанте, получите полную информацию и получите консультации перед началом. Отключение депрессии почти всегда требует антидепрессанта, мягкий обычно не делает (бдительное ожидание или психотерапия – лучший выбор). Решение начать антидепрессант является серьезным, что не следует делать легко после краткой оценки с врачом первичной медико-санитарной помощи.
