Ошибка игрока в исследованиях

«Невозможно приблизиться к игровому столу, не заразившись суевериями, – пишет Алексей Иванович, русский наставник в мощной повести Достоевского« Игрок » . Даже «бессмысленная и неприличная неудача» Алексея в тот же день «не оставила в нем ни малейшего сомнения»: он все еще абсолютно уверен, что победит.

Федора Достоевского, который на протяжении многих лет сам был навязчивым игроком. Портрет Василия Перова, 1872, Третьяковская галерея, Москва.

Источник: WikimediaCommons.com/Public Domain

Игрок , запечатленный в вымышленном немецком городе Рулеттенбург, оказывает влияние на него, потому что Достоевский сам был навязчивым игроком в течение многих лет, который слишком хорошо знал одержимую озабоченность и финансовую гибель, что азартные игры могут ускориться. Тема Достоевского появилась во многих последующих художественных адаптациях, в том числе в опере Прокофьева с тем же названием, которая была непосредственно вдохновлена ​​новеллами. Тема азартных игр часто встречается в картинах, таких как Бокельманн, Сезанн, Роулендсон и Караваджо и другие.

О колесе рулетки, объясняет Алексей, «… однажды утром красный будет сопровождать черный и задний снова почти без какого-либо заказа, каждый раз переходящий, чтобы он никогда не появлялся красным или черным более чем на два или три удара подряд. Он продолжает, (стр. 92) «Шанс выступает за красное, например, десять или даже пятнадцать раз подряд … Каждый, конечно, бросил красное сразу, и … вряд ли кто-нибудь осмелился сделать ставку на него …» Алексей даже пытается предупредить пожилую и немощную бабушку, которая тоже полностью поглощена игрой: «… ноль только что появился, так что теперь он не появится долгое время. Вы потеряете много; подождите немного, во всяком случае … »(стр. 59)

Колесо рулетки, с нулевым, красным и черным. Фотография, сделанная Ральфом Ролетчеком, лицензирована в соответствии с Creative Commons Attribution для бесплатного обмена.

Источник: Wikimediacommons.org/Public Domain

Алексей Алексеевич Достоевский демонстрирует два аспекта ошибочности так называемого игрока : статистическое «непонимание» шансов и нереалистичного оптимизма, который «заменяет статистические рассуждения» (Swekoski and Barnbaum, IRB: Ethics & Human Research , 2013). Ошибка игрока «Вера в то, что шансы на что-то с фиксированной вероятностью увеличиваются или уменьшаются в зависимости от последних событий», т. Е. «Поэтому, если красный появляется четыре раза подряд, в пятый раз он, скорее всего, будет черным» ( Вертгеймер, переосмысливая этику клинических исследований , 2011, примечание № 71, глава 3, стр. 328). Другими словами, те, кто страдает от ошибки игрока, не согласятся с тем, что каждый оборот не зависит от другого и имеет те же 50% вероятность повторения; он или она будет полагать, что вероятность другого красного, например, должна быть намного ниже после череды предыдущих красных. Другой аспект ошибки игрока, о чем свидетельствуют слова Алексея, заключается в том, что «шансы как-то приостановлены», а шансы на победу «более уверены». Даже «статистически сложные» могут поверить: «Сегодня моя счастливая ночь. »(Swekoski and Barnbaum, 2013)

• Как практиковать мир и взаимосвязь
• Должен ли вы заниматься психологом?
• Психотерапия в эру Трампа
• О том, чтобы быть странным американцем 9/11
• Ваши пристрастия и убеждения влияют на принятие решений

Paul Cézanne's, «Игровые карты» (около 1894-95). Музей Орсе, Париж.

Источник: Wikimedia Commons / Public Domain

Несмотря на то, что ошибка игрока проявляется во многих контекстах, это может произойти у тех, кто участвует в рандомизированных контролируемых исследованиях, золотом стандарте клинических исследований, в котором экспериментальное лечение неизвестной эффективности сравнивается с плацебо (т.е. неактивное лечение состояния ) или, более вероятно, в последние годы, другая терапия. (Wertheimer, 2011; Swekoski and Barnbaum, 2013). Говорит Вертхаймер: «Азартные игры – интересный аналог для участия в исследованиях, потому что это может быть сопряжено со значительными рисками» (стр. 81). Эти исследователи отмечают, что субъекты исследования также могут страдать от того же искаженного рассуждения и полагают, что они также «освобождаются от статистики» и имеют «неоправданный оптимизм» относительно их шансов на лечение или лечение, когда они участвуют. (Swekoski and Barnbaum, 2013)

Субъекты могут добровольно участвовать в клинических исследованиях по различным причинам, включая желание помочь другим, т. Е. Альтруизм; финансовая компенсация участникам; и различные другие воспринимаемые личные выгоды. (Detoc et al, Expert Review of Vaccines , 2017.) Например, участники могут разработать терапевтические ассигнования (McDougall et al., Journal of Medical Ethics , 2016), в соответствии с которыми они могут понимать протокол исследований, но все же хотят присоединиться к исследованию для индивидуального терапевтического таких как получение дополнительных тестов и мониторинг их состояния, расширение доступа к больничному персоналу или их собственному врачу и даже другие медицинские или социальные услуги. (McDougall et al, 2016) Генрих Бичер, однако, в своей классической статье ( NEJM, 1966) подчеркнул: «Обычные пациенты не будут сознательно рисковать своим здоровьем или своей жизнью ради« науки »».

Исследователи могут также страдать от связанной концепции, что Аппельбаум и коллеги назвали терапевтическим заблуждением (Appelbaum et al, International Journal of Law and Psychiatry, 1982; Lidz et al., Cambridge Quarterly of Ethics Healthcare , 2015): они могут полагать, что они специальные и уникальные и получат личную терапевтическую пользу от исследования, хотя они могут осознать (и сказали), что цель исследования отличается от цели клинической помощи. Терапевтическое заблуждение подразумевает неверное убеждение в том, что индивидуальные потребности человека определяют, какую группу лечения (например, получая лекарство, а не плацебо) он будет назначен, а не непредвзятое случайное назначение. Таким образом, существует недоразумение и необоснованная оценка как процесса, так и целей исследований (Swekoski and Barnbaum, 2013)

• Как и мы, они убивают и потребляют. Но могли ли они спасти нас?
• Окситоцин, духовность и связанная с ним биология ощущения
• Если эгоистичные гены строят мозги, почему мы не все солипсисты?
• Почему выигрыш чувствует себя хорошо
• Будущее мира

Караваджо «Карточки». Около 1594 года, Художественный музей Кимбелла, Форт-Уэрт, штат Техас.

Источник: WikimediaCommons.com/Public Domain

Субъекты, которые изучают болезнь, «особенно уязвимы» к терапевтическому заблуждению и часто «отчаянно» имеют доступ к экспериментальному лечению: они могут « переоценивать преимущества и недооценивать риски участия в исследовании» (Wertheimer, 2011, стр. 33, Henderson et al, PLoS Medicine , 2007). Они могут не оценить «вероятность того, что они не получат никакой терапии или (даже) суб-оптимальной терапии» (Charuvastra and Marder, Journal of Medical Ethics , 2008) Кроме того, субъекты могут даже не полностью понимать такие термины, как «двойное слепое», «плацебо» или даже «лечение» и «исследование» (Henderson et al, 2007). И их ожидания могут быть получены «как от культурных изображений отношения между врачом и пациентом и их предыдущий опыт с медицинскими работниками », они могут полагать, что врачи предложили бы исследования только тогда, когда их участие будет в их собственных« медицинских интересах ». В других странах rds, они приходят к исследованиям с «сильным терапевтическим уклоном» (Lidz and Appelbaum, Medical Care , 2002); к сожалению, «все о медицинской обстановке вызовет ожидания участников в отношении личной гигиены» (Lidz et al, 2015). Иногда терапевтическое заблуждение «может быть разделено» как субъектами, так и исследователями, когда исследователи «сами могут полагать, что они действуют в интересах пациента »(Charuvastra and Marder, 2008)

Какова цель исследования? Это достижение обобщенных знаний для потенциальной выгоды общества, а не для клинической помощи, цель которой – помочь человеку . (Breault and Miceli, Ochsner Journal , 2016). В клинической практике у врачей есть «фундаментальное этическое обязательство», чтобы «уделить приоритетное внимание интересам» своих пациентов. (Lidz et al, 2015). Хотя исследовательские исследования должны защищать пациентов от неоправданного вреда, т. Е. Принцип благодеяния (Lidz and Appelbaum, 2002), они не «приоритизируют» интересы своих пациентов выше интересов исследования: рандомизация безлична. (Lidz et al, 2015). Их основная цель – «ответить на исследовательский вопрос …» (Breault and Miceli, 2016). Кадр исследователя «не зависит от конкретных потребностей пациента» (Lidz et al, 2015)

Томас Роулендсон «Настольный игровой стол в доме Девоншир», 1791 год. Пена и чернила акварелью. Музей Метрополитен, Нью-Йорк. (Фонд Роджерса, переведенный из библиотеки, 1941)

Источник: Wikimedia Commons / Public Domain

Когда исследователи вербуют своих испытуемых для изучения, они должны передать им пять измерений: (1) научная цель – дать обобщаемые знания и ответить на вопросы о безопасности и эффективности; (2) учебные процедуры проводятся для достижения научных знаний, а не для их конкретного ухода за пациентами; (3) существует неизбежная неопределенность в отношении как рисков, так и преимуществ исследования; (4) должно быть строгое соблюдение протокола исследования, которое может быть связано с невозможностью получить их текущие лекарства и т. Д .; (5) врач, участвующий в исследовании, является главным исследователем , а не личным врачом, задачей которого является оценка безопасности и эффективности, а не лечение. (Henderson et al, 2007; Breault and Miceli, 2016)

Пациенты, однако, могут скомпрометировать благонамеренные, но нечувствительные, намерения клиницистов, остро продемонстрировавшие в фильме Dallas Buyers Club (2013), получателя нескольких премий Академии. Фильм изображает истинную историю электрика Далласа Рона Вудраффа, который заразился СПИДом в середине 1980-х годов от незащищенного гетеросексуального секса. Он исследует отчаяние, с которым сталкиваются Рон и его коллеги-страдальцы под строгим контролем FDA в первые дни эпидемии СПИДа, когда клинические испытания включали неактивный контроль плацебо для оценки эффективности АЗТ, единственного потенциального лекарственного средства, доступного в США Учитывая смертный приговор, Вудрафф прибегает к подкупе сотрудника больницы, чтобы обеспечить ему активный препарат, а не плацебо, а другие участники исследования разделили свои дозы с теми, кто назначен для приема плацебо. В конечном счете, когда его состояние ухудшается, Рон прибегает к контрабанде лекарств, не одобренных FDA, из Мексики для себя и других больных, подвергшихся воздействию СПИДа, в больничном исследовании, в значительной степени к раздражению тех врачей, целью которых было проведение объективных исследований для обобщенных научных знание.

Кристиан Людвиг Бокельманн, «Игрок», около 1873 года, Музей и картинная галерея Солфорда, Соединенное Королевство.

Источник: Wikimedia Commons / Public Domain

Иногда, однако, пациенты не обязательно должны отчаиваться, а просто оппозиционны в своем сорванном экспериментальном протоколе. Родившийся в Британии сэр Остин Брэдфорд Хилл (1897-1991), описанный как «мастер методов, с помощью которого арифметика становится аргументированной» ( ¹ ) и считается некоторым «величайшим медицинским статистиком» прошлого века, был одним из первых, чтобы оценить важность разработки и проведения рандомизированных контролируемых исследований пациентов. (Doll, 1993, Statistics in Medicine ). В своих воспоминаниях Хилл описывает его как своего личного фаворита: «Доктор», сказала молодая женщина: «Почему вы поменяли мои таблетки?» Доктор ответил: «Почему вы думаете, что я поменял ваши таблетки?» «Ну, – ответила она, – на прошлой неделе, когда я бросила их в туалет, они плыли, но на этой неделе они затонули» (Hill, British Medical Journal , 1985)

Сэр Остин Брэдфорд Хилл (1897-1991). (Wellcomeimages.org, согласно атрибуту Creative Commons Attribution). Хилл считается «величайшим медицинским статистиком» прошлого века. Описан его коллегой сэром Ричардом Куклом как «хозяин методов, посредством которых арифметика становится аргументированной».

Источник: WikimediaCommons.com/Public Domain

Итог : участники исследования могут иметь совершенно иное понимание природы исследований от тех, кто его проектирует и проводит. Исследователи должны выяснить, чего ожидают пациенты, чтобы они могли избежать того, что их исследования скомпрометированы заблуждениями пациентов, необоснованными ожиданиями и неспособностью следовать протоколам.

^{Обратите внимание: мой подзаголовок – цитата из сэра Остина Брэдфорд Хилла ( NEJM , 1952)}

^{(1) Описание Куклы Холма было заимствовано у британского политика сэра Джона Саймона, который использовал эти слова, чтобы описать еще одного британского статистика Уильяма Фарра сто лет назад. (Doll, 1993).}

^{Для тех, кто интересуется многими талантами сэра Остина Брэдфорд-Хилла, см. Два моих предыдущих поста: «Консультирование и согласие» и «На пути к« Знанию причин … и все возможное ».}