Новые пациенты обычно приходят в мою практику внутренней медицины по одной из трех причин: они недовольны своим предыдущим доктором, они переросли своего педиатра, или они новенькие в городе. Из этих троих только последнее не вызывает у меня трепета. Несчастные пациенты могут стать несчастными со мной , в конце концов, и восемнадцатилетние дети часто приходят к тревожным родителям. Тем не менее, преодоление беспокойства (пациента и врача) является важным первым шагом в процессе выздоровления. Таким образом, страхи вызываются и успокаиваются, родители отправляются в приемную , и, как говорит врач в жалобе Портнейса Филиппа Рона , возможно, мы «начнем начинать».
Я не был уверен, с чего начать, однако, с элегантной женщиной в ее конце 60-х годов, которая впервые встретила меня много лет назад. «Кажется, я не умираю», – загадочно сказала она, когда я спросил причину ее визита: «Теперь я думаю, что хочу убедиться, что я остаюсь здоровым». Она была стройной, длинной шеей и оливковой кожей, с знойным и не совсем идентифицируемым европейским акцентом и видом возвышенной позы, безупречным ухаживанием и поджатым густым тоном мягкого неодобрения, который ассоциируется с французскими женщинами. Я не мог поместить ее, и ее замужнее имя – миссис. О'Малли, конечно, не дал никаких подсказок.
По мере того, как визит продолжался, миссис О'Мэлли заполнила пробелы в ее случае (и ее рассказ), все в хриплом и хриплом голосе, который не умалял ее красноречия. Она родилась в богатой ливанской семье – конечно, я знал, что Ливан когда-то был французской колонией и что Бейрут долго считался Парижем на Ближнем Востоке? – и она эмигрировала в США в качестве молодой женщины в 1950-х годах. Она вышла замуж за мужчину из Ирландии, профессора лингвистики в местном университете, где она закончила учебу, и в течение десятилетий они жили бездонной жизнью, обогащенной книгами, оперой и путешествиями, пока она не потеряла голос. После нескольких неэффективных курсов антибиотиков для презумптивной инфекции горла у нее тоже возникли проблемы с глотанием. Ее врач по первичной медико-санитарной помощи направил ее к неврологу, который поставил диагноз ALS (болезнь Лу Герига) и сказал ей, что, хотя некоторые экспериментальные методы лечения выглядели многообещающими, она была бы разумна привести в порядок свои дела.
Теперь, четыре года спустя, ей все еще трудно было говорить и глотать, но предположительно прогрессирующая болезнь не продвинулась дальше. ALS является особенно жестокой болезнью, лишая ее жертвы двигательной функции, оставляя мозг неповрежденным. Вы наблюдаете, как вы теряете способность говорить, глотать, ходить и, наконец, дышать полным и беспощадным сознанием. Однако для миссис О'Мэлли был затронут только ее голос и глотание, и какое-то время она жила в страхе, ожидая следующего нападения, как будто злобный враг ждал временного отступления после первых своих разрушительных ударов. Но по прошествии месяцев миссис О'Мэлли нетерпеливо ждала смерти, и поэтому она начала носить подушку и ручку, потому что не могла понять, потягивала калорийные коктейли и снова планировала поездки со своим мужем. Она также попросила друга посоветовать терапевту, чтобы она могла догнать то, что делает человек, когда у вас есть роскошь надеяться, что она может прожить много лет: мазки на папу, маммограммы, тесты на холестерин.
Через год после встречи с миссис О'Мэлли мне позвонили в субботу из больницы в курортном городке. Моя пациентка, доктор скорой помощи, сказала мне, кашляла кровь, столько крови, что у нее должна была быть дышащая трубка, чтобы она не утонула в ней. Она была переведена в больницу, где я работаю, и нашла ухо, специалиста по носу и горлу, чтобы кровоточить из очень медленно расширяющейся опухоли на ее языке. У нее никогда не было БАС – именно эта опухоль повлияла на ее речь и глотание. Хирургия и лучевая терапия сильно пострадали: у миссис О'Мэлли была пробка, вложенная в ее желудок, через которую жидкая пища капала, когда она спала, и теперь она могла говорить только, поместив маникюрный палец в отверстие трахеотомии на шее. Но, несмотря на эти неудобства, миссис О'Мэлли, официально, больше не умирала . Она приняла старые интересы с новым удовольствием и прожила еще несколько лет.
За годы, прошедшие с тех пор, как я впервые встретился с миссис О'Мэлли, я представил ее дело, рассказала она, многим группам студентов-медиков. Я говорю им, что если что-то в истории пациента не имеет смысла, это может быть ключом к диагнозу. Некоторый врач, включая я, должен был понять, что «неопрогрессивная» БАС миссис О'Мэлли не могла быть ALS в первую очередь.
Иногда, когда дело не в том, что кажется, это потому, что … это не так.