Предположим, что мы боги. (Говорят, что многие врачи страдают от этого заблуждения, здесь это подразумевается как мысленный эксперимент). Как боги, поскольку мы все знаем, мы знаем, что существует определенная болезнь. Назовем это заболеванием X; в этом заболевании начальные симптомы Y в течение последних 2-3 дней сопровождались другими тяжелыми симптомами Z, которые длились от нескольких недель до нескольких месяцев, в конечном итоге приводя к смерти, если повторить, у 5% людей.
Предположим далее, что врачи, будучи невежественными людьми, а не богами, ошибочно диагностируют это заболевание только тогда, когда его начальные симптомы продолжаются 4 дня или дольше.
Предположим также, что в мире нет известных эффективных методов лечения.
Будет ли наличие или отсутствие лечения иметь какое-либо значение в отношении реальности заболевания?
Нет. Реальность болезни – это то, что она есть, независимо от того, какие методы лечения могут быть или нет, и независимо от того, что думают люди.
В медицине было и всегда было много заболеваний, для которых лечение отсутствовало, но врачам всегда было полезно понимать их так же хорошо, как они могут; к счастью, лечение часто развивается позднее.
Ограничение в лечении не оправдывает незнание болезни.
Входите Аллен Фрэнсис, глава нынешней диагностической системы психиатров, DSM-IV, который был вокалом в своей критике большей части следующего пересмотра, DSM 5. В недавнем сообщении в блоге он направляет свою критику на любой дух риска расширения диагностическое определение биполярного расстройства типа II. Его основное обоснование: такие пациенты получат антипсихотические средства или стабилизаторы настроения, которые имеют физические побочные эффекты.
Но вот вопрос: что такое научное обоснование для ухода, где они находятся, в 4-дневный критерий гипомании, введенный DSM-IV? Какова научная основа для этого 4-дневного отсечения, а не 3 или 5 дней? Была ли там научная основа для этого? (В диагностических исследованиях научная валидация означает исследования, сравнивающие клинические образцы с пятью независимыми диагностическими валидаторами симптомов, курсом болезни, генетикой, ответной реакцией или биологическими маркерами)
Ответ опять-таки нет. Дэвид Даннер, член целевой группы по расстройствам настроения DSM-IV, заявил, что, признав, что 4-дневное определение гипомании было «произвольным». Позже он добавил, что члены целевой группы хотели сохранить высокий критерий продолжительности на основе страх перед гипердиагностикой биполярного расстройства, а не любые научные данные для этого числа.
Напротив, за последнее десятилетие было проведено множество диагностических исследований (здесь приведен пример: эта обширная исследовательская литература была обобщена в консенсусных рекомендациях целевой группы Международного общества биполярных расстройств, которую я возглавлял) показывает, что 2-3 дня обрезание является научно обоснованным: оно отличает образцы с биполярным расстройством (в зависимости от хода болезни, генетики и реакции на лечение) от образцов с небиполярной депрессией. Поэтому у нас есть разумные научные данные для более короткого отсечения; и наше нынешнее определение было произвольным, основанным на отсутствии доказательств.
Доктор Фрэнсис вырывает старую угрозу overdiagnosis, чтобы игнорировать десятилетие науки. Он делает это, несмотря на еще одно десятилетие исследований, неоднократно показывающих, что биполярное расстройство недооценивается примерно у 40% людей. При прямом сравнении с основным депрессивным расстройством (MDD) биполярное расстройство недооценивается, а MDD – гипердиагностировано. Даже в заявленных утверждениях о биполярном overdiagnosis, как я обсуждаю также в предыдущем посте и недавно в Британском медицинском журнале, данные тех же исследований показывают, что биполярное расстройство в два раза чаще недооценивается, чем overdiagnosed.
Боязнь чрезмерного диагноза не выдерживает научного изучения.
Мы остаемся с побочными эффектами препарата. Я согласен с тем, что антипсихотические препараты злоупотребляют, но я также считаю, что антидепрессанты злоупотребляют. Почему лучше использовать антидепрессанты у людей, у которых нет болезни, которую лечат антидепрессанты? Особенно, когда мы теперь знаем, что антидепрессанты могут также ухудшить эту болезнь у некоторых людей?
В недавнем большом анализе образцов практики в США стабилизаторы настроения – литий, вальпроат, карбамазепин – фактически являются наименее часто используемым классом психотропных препаратов, и единственным классом, использование которого в последнее десятилетие не увеличилось.
Таким образом, страх сна также преувеличен.
Однако, даже если у нас не было наркотиков, этот вопрос не имеет отношения к реальности, пытаясь правильно понять наши диагнозы. Научная цель – правильно диагностировать психические заболевания (не слишком широко – да, но и не слишком узко) и диагностировать, когда психических заболеваний нет.
Доктор Фрэнсис благодарит за преимущества DSM-IV, но мы должны использовать науку для исправления и продвижения. Конечно, политика неизбежна, и практические соображения актуальны, но мы не должны игнорировать законные научные данные. DSM-IV подвергся законной критике по многим причинам, а также DSM 5. На мой взгляд, эти критические замечания являются наиболее законными, когда они нацелены на жертвы научного знания для политической целесообразности.