В предыдущем посте я показал пустоту лозунга «Не делай вреда», как использовал основатель DSM-IV Аллен Фрэнсис в своих эстадных аргументах для «прагматичного» подхода к DSM. Я объяснил, что использование этого понятия Гиппократа исторически ложно и научно ошибочно. Здесь я продемонстрирую, как подход, предложенный доктором Фрэнсисом, также противоречит современной традиции научной медицины, примером которой является реанимация мышления Гиппократа в работе Уильяма Ослера на рубеже 20-го века.
Если психиатрия является законной отраслью медицины и включает лечение заболеваний тела и мозга, и она существует в рамках традиции науки применительно к медицине, тогда учения Уильяма Ослера являются ключевым тестом, является ли психиатрия, или может быть, научным. К сожалению, подход доктора Фрэнсис не прошел этот тест. (Источники – это моя статья на эту тему, другая – Пол МакХью, а также научная работа над Ослером, а также классическая коллекция лекций и эссе Ослера «Aequinimitas»)
Как Гиппократ, Уильям Ослер часто цитируется, но мало читается. Он наиболее известен своим акцентом на пациентах как личности, как отец медицинского гуманизма, идеального хорошо воспитанного врача. Однако в расцвете сил Ослер был передовым научно-ориентированным врачом; он подчеркнул важность патологии и основал клинические навыки по патологическому подтверждению и лабораторному тестированию. (Вероятно, он провел более 1000 вскрытий). Он также выступал за традицию Гиппократа, подчеркивая клиническое наблюдение и диагностику, и противодействуя агрессивному лечению. Его терапевтический консерватизм (некоторые называли его «нигилизмом») был не просто личным отношением, но, как и Гиппократ, результатом научной медицины.
В эпоху Ослера врачи недавно заменили кровотечение и очищение таблетками и зельями. Принимая вид Гиппократа, Ослер не одобрял эти обширные методы лечения, потому что они игнорировали болезнь. Медицина, принятая в 19 веке, он преподавал, не был научным, потому что он был симптомом, а не болезнью, ориентированным. (Это точно подход, примененный в DSM-IV и поддержанный доктором Фрэнсисом для DSM-5).
Для Ослера научная медицина начинается, когда мы изучаем и узнаем больше о болезнях, которые вызывают симптомы; впоследствии , не раньше, лечение было бы ясным: «Человек не может стать компетентным хирургом без полного знания анатомии человека, а врач без физиологии и химии бесцеремонно движется, никогда не в состоянии получить какую-либо точную концепцию болезни, практикуя какую-то аптеку из поппинов, ударяя теперь о болезни и снова о пациенте, он сам не знает, что ».
В общем, Ослер, лидер современной научной медицины, считал, что научная медицина – это лечение болезней, а не симптомов . Врачи должны перенести свое внимание с выявления и лечения симптомов на понимание заболеваний, вызывающих эти симптомы. После того, как эти болезни были поняты, Ослер провел надлежащее лечение. Вместо лечения против желтухи для желтой кожи, антипиретических методов лечения лихорадки, про-энергетических процедур для лечения усталости и лечения против холода для холода, синдром, вызывающий эти симптомы, необходимо изучать, и если он идентифицирован как болезнь (например, гепатит), лечение одного заболевания может вылечить многие симптомы.
Иными словами: решение было поставлено перед употреблением:
«В борьбе мы должны непрестанно бороться с невежеством и шарлатанством среди масс, а всякие глупости среди классов, диагноз, а не наркомания, – наше главное оружие преступления. Отсутствие систематического личного обучения методам распознавания болезни приводит к неправильному применению лекарств, к длительным курсам лечения, когда лечение бесполезно, и поэтому непосредственно к тому недостатку уверенности в наших методах, которые могут помещать нас в глаза общественности на уровне с эмпириками и шарлатанами ».
Это была линия демаркации между научной и ненаучной медициной. Не научные врачи попросили только узнать симптомы, а затем пройти лечение. Научные врачи стремились узнать, вызвали ли симптомы болезни, и только тогда они могли бы лечить болезнь:
«В XIX веке произошла революция в лечении болезней и рост новой медицинской школы. Старые школы – регулярные и гомеопатические – доверяют наркотикам, дают то, что было альфой и омегой их практики. Для каждого симптома в одном случае было количество или больше лекарств – мерзкие, тошнотворные соединения; мягкие, безвредные разведения в другом. Характерной чертой новой школы является твердая вера в несколько хороших, хорошо зарекомендовавших себя лекарств, мало или совсем нет в огромной массе лекарств, которые все еще используются в целом ».
Ослер также предвидел будущую политику: если мы отвергаем медико-ориентированную медицину, мы остаемся во власти социальных сил, склонных к чрезмерной медицине, таких как фармацевтическая промышленность. Предупреждения Ослера слишком знакомы: «В современную аптеку, которую мы многим обязаны, и фармацевтическим методам, мы должны многое в будущем, но у профессии нет более коварного врага, чем крупные приграничные фармацевтические дома». Так же важно, сами пациенты, многие из которых охотно питаются таким маркетингом: «У человека есть врожденная тяга к медицине».
Таким образом, Ослер учит нас первому правилу психофармакологии Гиппократа – Правило Ослера: Лечить болезни, а не симптомы.
Сегодня многие психиатры практикуют неосновное лечение, ориентированное на симптом, давая седативные средства для бессонницы, стимуляторы для усталости или отвлекаемости, анксиолитики для напряжения, антидепрессанты для депрессивных симптомов и стабилизаторы настроения для лабильности – что приводит к чрезмерной и неэффективной полифармации.
Из-за этой негиппократической, не-ослерианской, ненаучной практики критики, такие как д-р Фрэнсис, хотят ослабить адекватные имеющиеся научные данные (как явствует из моих дебатов о биполярном расстройстве типа II), и искажают психиатрические диагнозы, чтобы ограничить вредное употребление наркотиков. В этом процессе, ошибочно искажая наши определения диагнозов, этот подход, использованный в нашей современной нозологии DSM-IV, гарантирует, что биологические исследования таких ложных определений будут бесплодны. Это замкнутый круг: поскольку наши знания о болезни бедны, мы искажаем наши диагнозы таким образом, что мы никогда не сможем прогрессировать в нашем знании болезни.
Это психиатрия, которая была завещана нам лидерами DSM-IV. Нам придется жить с DSM-5 для другого поколения. Можно только надеяться, что мы не будем повторять те же ошибки, что и те, которые привели к нашему нынешнему тупику.
