Разблокировка бессознательного: 30 лет спустя

Под неустанным допросом мистер Джонс становится все более и более неудобным. Он угрожающе нависает вперед в своем кресле, как будто собирается наброситься. Затем он указывает на его живот. «Это прямо здесь … внутри». Вопросы продолжают идти один за другим, и вы чувствуете, что мистер Джонс оказывается в углу, все ближе и ближе к боли. При посещении отца он продолжал, ему хотелось оттолкнуть его. Он вздыхает.

«Вы вздыхаете», – говорит терапевт.

Внезапно мистер Джонс плачет и смотрит вниз.

«Ты отводишь взгляд», – говорит терапевт.

• Может ли говорить о лечении? И если да, то как?
• Фрейдистский отчет о неудаче и срыве лидерства
• Сознание: как Squishy Brain соединяется, чтобы сделать вас, вы
• Разрушение тыквенной пряности Latte Craze
• 10 моделей нашего самоуправления

Разгневанный, мистер Джонс смотрит на терапевта; он открыто всхлипывает. При посещении своего отца, он говорит, он почувствовал, что он ударил его, ударил его по голове, в храме, он бы убил его, сломал ему шею. Его всхлипывание охватило полный мук.

«Вы описываете убийство своего отца, – тихо говорит терапевт.

Есть долгая пауза.

• Тайная правда о наших ранних воспоминаниях
• Сапольский по свободной воле
• Природа против воспитания: где мы находимся в 2017 году
• Скажи что-нибудь, я бросаю тебя
• Странные мотивы для серийного убийства

«Я … у меня много ужасных … страшных чувств по поводу этого», – говорит мужчина. «Что у меня есть сила сделать это …»

Лента продолжается, показывая дальнейшие сеансы терапии раз в неделю в течение примерно одного года. Каждую неделю терапевт зондирует, каждую неделю мистер Джонс извергается с сильными или сердитыми чувствами. Ярость, столь осязаемая сначала, что человек, казалось, вот-вот разорвется со стула и с экрана, появляется неделя за неделей, пока это не просто тень его прежнего «я»: под ним ощущается сильная потребность и желание за нежность и теплоту.

К тому времени, когда мы видим ленты последних нескольких сеансов, в том числе ленты человека, которые смотрят на видео, увидев себя годом ранее, произошли огромные изменения. По сравнению с надменным, злобным, подозрительным человеком первых сеансов, мистер Джонс теперь кажется теплым, уязвимым, совершенно человечным. Эволюция поражает.

*

Этот текст исходит из моей статьи 1986 года для журнала Science Digest под названием «High Speed ​​Shrinking», которую я просто вытащил из воздуха, так сказать, и нашел его глубоко погруженным в твердотельный накопитель емкостью 500 ГБ моего MacBook 2015 года Воздух.

Эта видеокассета была показана в упакованном конференц-зале отеля Plaza, перед аудиторией нескольких сотен терапевтов. Эти слова заставляют меня вернуться к середине 1980-х годов, к тому, что было действительно революционным моментом в психиатрии. Краткосрочная динамическая терапия (STDP) была кратким (хотя 40 сеансов вряд ли бы кратки по сегодняшним стандартам). Это было очень конфронтационно – Даванлу продолжал нажимать на мистера Джонса, пока он не взорвался, с целью сделать крупные изменения личности за короткое время. Шокируясь для терапевтов того дня, все сеансы были сняты на пленку для ознакомления супервайзерами и даже самими пациентами.

Поразительно убедительная адаптация фрейдистских методов догматическим фанатиком, канадский психиатр из Ирана, Хабиб Даванлуо, STDP, стал скандалом дня.

*

Если вы житель Нью-Йорка определенного возраста, вы, несомненно, помните статью 1982 года в журнале New York Times Magazine о краткосрочной динамической психотерапии ( STDP, Davanloo, 1980 ) журналистки Давы Собел. В отличие от STDP («самая агрессивная форма психической медицины для отдыха на принципах Зигмунда Фрейда») к традиционной психоаналитической психотерапии Собель отметил: «Терапевт играет активную, конфронтационную роль, вместо молчаливой, поддерживающей позиции, используемой многими психотерапевтов в длительном лечении ».

Активно сталкиваясь с сопротивляемостью пациентов, даже «ошеломляя» их, терапевт заставляет пациента немедленно решать свои основные проблемы, а не ждать (часто неопределенно), пока они «не готовы» серьезно работать.

В статье был представлен доктор Хабиб Даванлуо, спорный и харизматический профессор психиатрии Университета Макгилла, который разработал STDP. Это включало дерзкий комментарий британского психиатра доктора Дэвида Малана, в котором говорилось, что, в то время как Фрейд обнаружил бессознательное, «Даванлу открыл, как использовать его терапевтически».

В дополнение к своим абразивным, индивидуальным методам и рутинной видеосъемке сессий STDP отличался определенной проблемой брендинга: только терапевты, обученные самим Даванлуо – «или его ученики», – могли правильно выполнять STDP; другие рискуют повредить пациента или еще хуже.

В то время как Собель представил различные предостережения и критические замечания, читателей можно было легко оставить, чтобы заключить, что STDP Даванлуо собирался подметать психоанализ в мусорную корзину истории. В конце концов, почему пациенты были бы готовы терпеть бессрочную, потенциально бесконечную терапию с часто сомнительными целями и неясными результатами? И почему терапевты хотели бы видеть пациентов два или три (или более) раза в неделю, когда они могли получить лучшие результаты за долю времени?

*

Я почти уверен, что не прочитал статью Times Magazine, когда она вышла в 1982 году. Возможно, я был слишком занят своими обязанностями на второе место в клинике Пейн Уитни из Нью-йоркской больницы. Мои профессора психиатрии, конечно же, возражали бы против STDP на многих уровнях: его краткосрочный фокус, видеозапись сеансов приватности, а также возмутительные заявления Даванлу о эффективности, чтобы назвать некоторые из них.

Возможно, как и многие нападки на психоанализ, считалось, что лучше всего игнорировать.

Я узнал о статье Собеля только после прибытия в Медицинский центр Бет-Исраэль в середине 1980-х годов. Когда Даванлу объявил о тренинге в Нью-Йорке в 1986 году, я связался с моим редактором в Science Digest, чтобы узнать, могу ли я его охватить. Это не могло быть лучше.

Несмотря на то, что я покинул клинику Пейн Уитни (PWC), бастион психоаналитической психиатрии, несколько лет назад, я не совсем понял, что оставил психоанализ. В конце концов, я выбрал курс на обучение в окончательной психоаналитической программе обучения. Я каким-то образом мечтал стать аналитиком. Но мой кризис веры, который начался почти сразу после того, как я приехал в PWC из медицинской школы в Калифорнии, стал полномасштабным к 3-му году проживания.

Мой аналитический интерес начался с литературной записки, от чтения Фрейда и Карла Юнга в колледже. Я не имел никакого представления о его клинической стороне, несмотря на ротацию в больнице McLean в Гарварде во время моего 4-го курса медицинской школы и даже меньше идеи о том, как это будет работать в учреждении, управляемом психоаналитиками. С первого дня все в PWC было невозможно – непримиримое столкновение темпераментов. С первого дня и до дня, когда я уходил, я всегда сталкивался с администраторами и надзирателями над тем или иным.

Но самое большое разочарование было интеллектуальным. Мне было так трудно читать психоаналитических авторов. Их бумаги и книги казались мне так плохо написанными: расплывчатыми, бессвязными, жаргонными, газообразными, без четких примеров, без чего можно было повесить шляпу. Хуже того, мне не хватало чувства дискриминации при чтении их работы: что было хорошего, а что нет. С литературными авторами, такими как Саул Беллоу, Фланнери О'Коннор или Гюнтер Грасс, я быстро мог понять, велики они или нет. Среди аналитиков Боулби и Винникотт казались превосходными, Салливан был в порядке, но безвреден. Но, читая Адлера, Клейна, Кернберга, Малера, Ранка, Кохута, у каждого было несколько интересных идей, но их слова скоро соскучились, мой разум бродил. Было ли у меня недостаток утонченности и дисциплины с моей стороны? Без сомнений. Но это было более того: я мог быть полностью потрясен аргументом Кохута в течение одной недели, следующим Кернбергом.

Но что было правильно? Как вы могли решить? Даже если вы читаете страстно, страстно, чего я не мог, как вы могли это рассказать? Вы также не могли доказать, что кто-то из них ошибается . Не фальсифицируемость психоанализа – это был последний интеллектуальный убийца. Будет ли когда-нибудь какая-то настоящая наука?

*

Когда я заканчивал психиатрическую ординатуру, я играл с идеей аналитического обучения, в которое вошли многие мои одноклассники.

Это требовало чего-то вроде этого (требования каждого института отличались): несколько лет обучения анализу (начиная с нового аналитика, мое время с моим тогдашним терапевтом не будет считаться), по крайней мере три раза в неделю в течение более 300 часов. Четыре или пять лет занятий. Четыре учебных случая лечились несколько раз в неделю в течение многих лет, каждый из которых составлял не менее 200 часов, бесплатно (сборы пошли в институт), плюс не менее 50 часов надзора за каждым случаем, за который, конечно, заплатил кандидат.

В целом, по крайней мере, дополнительные четыре или пять лет обучения, по стоимости (в 1980-х годах), превышали 250 000 долларов, а затем что? После всего этого, чтобы затем поселиться в офисе на Верхнем Ист-Сайде, лечить несколько пациентов? И даже так, из того, что сказали мне мои руководители, мне, вероятно, придется бороться, даже чтобы получить полную нагрузку на «аналитические случаи», учитывая падающую популярность полномасштабного психоанализа к середине 1980-х годов.

Мои друзья и я уже были в том, что мы назвали «24-й класс». Я не закончил «школу» до 35 лет.

По мере приближения к месту жительства психиатрии я обнаружил, что изучаю собранные произведения Фрейда, а не сам текст, но его физическое присутствие, 24 тома «Стандартного издания полных психологических произведений Зигмунда Фрейда» под редакцией Джеймса Стрэчи, который неизменно занял несколько футов полки в офисах моих различных надзирателей, не говоря уже о моем аналитике д-р Вельттрин.

Прочитали ли они их все?

Покрытые в детских синих или бледных пыльцах из слоновой кости, в некоторых кабинетах книги были почти нетронутыми, казалось бы, едва читаемыми. В офисах других супервайзеров пылевые куртки были оборваны и разорваны; и каждый раз так часто вы видели полностью облегающие ткани, как будто пылевые куртки испарялись в страсти к чтению. Если вы вытащили их с полки, некоторые тома, как правило, первые несколько, имели страницы, грязные от большой обработки. Но даже чтение Фрейда, мастера, было приемлемым для меня только в небольших дозах. Я не мог представить, как заниматься полным трудом .

Время от времени я мог понимать критиков, которые называли психоанализ культом, или кто высмеивал все предприятие учебных анализов и т. Д. Как гильдию, даже грандиозную схему Понци. Кто критиковал поле для производства стольких теоретиков, а через сто лет никаких данных о результатах. Было справедливо жаловаться, что психоаналитики этой эпохи занимались преднамеренной мистификацией и запутыванием. Я подумал, как Фрейд, если он все еще был жив, и мог видеть, что стал психоанализом, будет реагировать. Но все в порядке, я действительно чувствовал, что у аналитиков есть что-то там, что действительно было что-то в этом методе. Но я просто не мог проглотить все это.

Поэтому я перешел к другим вещам: к общинной психиатрии, к психофармакологии, в конечном итоге даже к исследованиям.

*

Тридцать лет спустя, пытаясь восстановить опыт того времени, я ищу воспоминания на своем жестком диске. Моя статья 1986 Science Digest , долгое время предшествующая Интернету, нигде не встречается в Интернете, я не мог найти печатную копию среди ящиков на чердаке, и ни один из них не мог найти рукопись на моем компьютере. ( Я даже написал это на компьютере? ) Я продолжаю искать, глядя на старые файлы, которые я сбросил с одного жесткого диска на другой.

В конце концов, я нахожу его под названием BRIEFTX.WS. Точнее, я нахожу двадцать плюс копии, разбросанные по различным папкам, результат нескольких дампов данных, все ошибочные «01-01-1980». Увы, они открываются в тарабарщину. Я изо всех сил пытаюсь перевести WordStar 1986 в Word для Mac 201X. Это археологический процесс – или, возможно, психоаналитический. Используя онлайн-переводчиков текста, я в конце концов восстанавливаю текст 1986 года, хотя и написанный мелочечным шрифтом, с бесчисленными дополнительными пробелами и странными разрывами строк.

Он неповрежден, но дико искажен – как восстановленная память.

*

И перечитывая мою старую статью, восстанавливая мои старые воспоминания, все это входит в фокус. Была причина, по которой мне нужно было найти этот файл 1986 года.

После того, как DSM-III появился в обратном направлении, новое диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, третье издание, которое стандартизовало диагноз в психиатрии, и подчеркнуло как распространенность психических заболеваний, так и необходимость найти эффективные методы лечения для десятков миллионов людей , было мучительно ясно, что не было времени для бесконечных молчаливых психоанализов, в основном недоступном и болезненно медленном лечении.

Итак, вопрос в том, может ли быть место для психоанализа в тогдашней новой эре DSM-III ?

Возможно, STDP может заполнить пробел.

Может быть, развернутое, невероятно интенсивное кратковременное лечение, основанное на психоаналитических принципах, могло бы эффективно обрабатывать массы нуждающихся людей. Тогда STPD казался, по крайней мере, возможностью, возможно, последним вздохом, для всего психоаналитического предприятия.

Как только я изменяю размер и переформатирую все, мое волнение 1986 года происходит через громкое и ясное: умное использование Даванлоо «пробной терапии» для оценки пригодности к лечению и проблем «переноса», «систематического» подхода Даванлуо «сложной и изнурительной защиты» для разблокировки бессознательное ", как он выразился в тот день.

Некоторые вещи все еще кажутся свежими в этой 30-летней старой статье:

«Каждая сессия снимается на видео, которая будет рассмотрена позже терапевтом (и его коллегами), а иногда и пациентом»

А также:

«Камера, или невидимая аудитория, становится третьим персонажем в том, что традиционно было полностью частной сделкой с двумя людьми».

Кроме того, замечательно, как обучение терапевтов STDP, даже 30 лет назад, связано с изучением танцоров, балетных танцев или игроков НФЛ. Это было совершенно иначе, чем то, как мы изучали терапию:

«[Традиционно] терапия традиционно преподавалась по доверенности, посредством чтения абстрактных, часто мутных томов теории и под наблюдением терапевта в обучении старшего терапевта на основе письменных заметок, сделанных после сеансов терапии. Из великих пионерских терапевтов Фрейд, Юнг, Адлер, Клейн и т. Д. Практически ни одна из их фактических работ не была сохранена ».

Камера казалась лучшим выходом из этой дымки: «при использовании камеры [Даванлуо] открывается мутный [ снова слово мутное! ] полусвет консультационной комнаты с зернистой реалистичной видеопленкой. Отказ и успех уникальны. Высоко оцениваемые результаты могут быть проверены экспериментальными методами ».

Кроме того, «поскольку STDP от Davanloo настолько высоко проверяем (будучи кратким, относительно простым, стандартизованным и полностью записанным видео), он уникально подходит для экспериментального тестирования против других форм психотерапии в программах исследований психотерапии. И как «динамическая» терапия, терапия чувств, естественное сравнение было бы против когнитивной или поведенческой терапии, которая также имеет тенденцию быть краткими, стандартизованными и относительно простыми ».

*

В моей новой больнице, Медицинском центре Бет-Исраэль, именно такое исследование продолжалось!

Наши терапевты получили обучение Даванлуо и сравнивали STDP с типом когнитивной терапии. Это было также новаторским по-другому: по-видимому, это первое крупное исследование психотерапии для видеозаписи всех сеансов лечения. В то время я не участвовал в этом, хотя позже я был вовлечен. (Вместо того, чтобы STDP, я закончил работу над поддерживающей психотерапией, которую наша группа должна была изучить как активное лечение по сравнению с STDP. )

Все это было очень революционно, хотя и не так, как мы ожидали в то время.

Короче говоря, мои новые исследования в больнице, сравнивающие STDP с другими подходами – нашими скачками – которые были опубликованы несколько лет спустя, не поддержали заявления Даванлу о превосходстве его подхода.

Кратковременная когнитивная терапия сделала так же, как и STDP.

Фактически, в анализе, который я сам опубликовал в 1990-х годах, наша версия поддерживающей терапии была одинаково хороша, а в некоторых областях на самом деле несколько превосходила STDP. (Немного позже, наша группа и расставленные отношения Даванлуо.Если наши терапевты STDP были недостаточно подготовлены? Неправильно контролировались? Были ли другие недостатки в нашем применении подхода лечения STDP по сравнению с тем, что было сделано в Монреале? Или был Даванлуо только мастер-терапевт чьи методы трудно учить? Я до сих пор не знаю всей истории.)

*

Но STDP никогда не ударял.

Я все еще не уверен, почему, но у меня есть некоторые мысли:

Во-первых, его высококонфронтационный подход требует, чтобы у терапевтов был высокий уровень мастерства. Сегодня существует больше спроса на терапию, которую могут предоставить менее высококвалифицированные терапевты, часто с несколькими годами профессиональной подготовки, и быстро узнали из учебного пособия. И STDP сорок до пятидесяти сессий теперь выглядит как долгосрочная терапия; самые краткие методы лечения сейчас находятся в диапазоне от 8 до 12 сеансов, что часто бывает меньше. Это просто не то, как движется общее поле. Кроме того, созрело научно-исследовательское предприятие по психотерапии: в настоящее время исследования сосредотачиваются гораздо больше на результатах «процесса» вместо «головокружительных» скачек – подробные взаимодействия между психотерапевтом и пациентом, а также попытки понять характеристики пациентов, которые могут лучше всего работать с конкретными подходами.

Тем не менее, спустя тридцать лет, STDP остается очень живым, хотя и является нишевой терапией, а не мировым битером. Канадский профессор, доктор Аллан Аббас из Университета Далхаузи в Галифаксе, Канада, провел бесчисленные исследования и обзоры. К настоящему времени достаточно исследований для проведения метаанализов, которые включают все соответствующие исследования в одном анализе для оценки эффективности одного лечения по сравнению с другими. STDP, теперь переименованный как «ISTDP» или «Интенсивная краткосрочная динамическая психотерапия», представляется наиболее полезным для определенных типов «высокозащищенных» пациентов – людей с жесткими стилями личности, которые не реагировали на более мягкие подходы. ISTDP уже не один, как терапия, вдохновленная фрейдистами: на протяжении многих лет появились другие методы лечения, основанные на переносе, и также активно изучаются. Насколько мне известно, ни одна из них не так сильно конфронтационна, как STDP.

Даже психиатрический отдел Пэйн Уитни в конечном итоге начал изучать результаты психотерапии, включая лечение, ориентированное на перенос, более мягкое ответвление, чем у Даванлуо, но, тем не менее, психодинамическое. Я уверен, что они снимают видеозапись.

А в больших городах группы терапевтов действительно предоставляют STDP или ISTDP, хотя, несомненно, в гораздо меньших масштабах, чем предполагал Даванлуо. С другой стороны, классический психоанализ отказывается умирать: на практике все еще существуют тысячи психоаналитиков, хотя они по-прежнему испытывают трудности с поиском достаточного количества пациентов, желающих лежать на кушетке несколько раз в неделю.

*

Моя статья закончилась, лишь слегка запыхавшись:

Более того, есть внимание Даванлу к изменениям. К лучшему или худшему, неторопливые исследования психоанализа, сантехника глубин человеческой психики (которая глубоко затронула общество, искусство и культуру XX века), разработку фантазий, попытку вспомнить ропот от колыбели – кажется, чтобы уступить место в кругах психотерапии, уделяя особое внимание поиску ключей для изменения. Если человеческое изменение требует разблокировки двери бессознательного (и некоторые теоретики считают, что это не так), то психоаналитик традиционно ждал сверхчеловеческого терпения, чтобы дверь открылась сама по себе. Напротив, Даванлу и его последователи прилагают все усилия, чтобы создать скелетный ключ.

Пятно, если я так говорю. Хотя я не уверен, что ключ скелета еще не найден.

*

Кроме того, стоит отметить, что обучение в ординатуре в психотерапии в настоящее время неизменно связано с видеозаписью, особенно с двухнедельными психоаналитически-ориентированными случаями терапии, которые теперь посещают мои психиатры из Колумбийской психиатрии в нью-йоркском психиатрическом институте.

Используя веб-камеры, расположенные поверх своих мониторов с плоским экраном, наши молодые ученики-психотерапевты записывают в цифровой форме каждую сессию и переносят их на зашифрованные флеш-накопители, которые затем они показывают наблюдателям и одноклассникам для обзора. Они и их пациенты, а также полные рейтинговые шкалы, чтобы рассчитать уровень симптомов депрессии или тревоги, до и после лечения, чтобы определить, помогло ли лечение.

Интересно, что пациенты иногда изначально жалуются на камеру, но обычно они очень скоро забывают, что она есть.

В конце концов, все, что мы делаем сегодня, везде, куда мы идем, камеры записывают нас, или мы записываем самих себя.

Таким образом, по крайней мере, мир догнал Даванлуо.