В этом интервью с д-ром Даниэлем Карлатом (DC) для The Carlat Psychiatry Report (информационный бюллетень для психиатров) я обсуждаю психодинамическую терапию и то, как она отличается от обычной психиатрической помощи. Какой подход вы хотели бы для себя или любимого?
DC : Для большинства психиатров оценка пациента предполагает появление диагноза DSM и поиск лекарства, подходящего для этого диагноза. Как отличается психотерапевтический подход?
Шедлер: для большинства пациентов диагностические категории DSM – это плохой и необычайно ограничивающий способ понимания эмоциональных страданий (прочитайте мой пост об этом). Во-первых, большинство пациентов не приходят к нам, упакованные в четкие диагностические категории. Во-вторых, DSM предполагает, что полезно рассматривать эмоциональные страдания как «болезнь», такую как грипп или диабет или стригущий лишай. Это способствует вымыслам, что вы можете лечить эмоциональную боль как инкапсулированную болезнь, которая отделена от человека, испытывающего боль. Но большинство проблем, приносящих людей к лечению, вплетены в ткань их жизней. Речь идет не о том, что пациент «имеет», чем о том, кто они есть, о способе их пребывания в мире.
DC : Так что это другой способ просмотра психических расстройств, а не сопоставление пациента с диагнозом, но больше времени на понимание пациента как человека.
Шедлер: Да. Крайне полезно перейти от психиатрического диагноза к решению о лечении – так много практикующих сейчас обучают делать – не понимая значения трудностей человека и их более значительного психологического контекста. Было бы более полезно думать о депрессии, например, не как о болезни, а как о эмоциональном эквиваленте лихорадки. Лихорадка – это неспецифический ответ на широкий диапазон основных условий, от простуды до Эболы. Диагноз не заканчивается тем, что он принимает температуру пациента. Депрессия также является неспецифическим ответом на широкий спектр основных трудностей. Чтобы помочь нашим пациентам, нам нужно лечить причины «лихорадки».
DC: Можете ли вы привести нам пример этого принципа в действии?
Шедлер: Психиатрический резидент, и я лечил пациента в возрасте 30 лет, который в течение 15 лет находился в психиатрическом лечении, при этом мало пользы. Он страдал от хронической депрессии и приходил с просьбой об изменении лекарств. Мы встретились с пациентом и спросили о том, что происходило в его жизни, о траектории, которая получила его там, где он была, и о его мыслях о том, что может помочь ему почувствовать себя лучше. Он сказал: «Раньше у меня была психотерапия, это не работает для меня». Но, как мы говорили дальше, стало ясно, что он никогда не занимался значимым психотерапевтическим процессом.
Он был на одном лекарственном препарате за другим, и он прошел через алфавитный суп из кратких «основанных на фактических данных» психотерапий («суп алфавита», потому что все методы лечения известны с помощью трех- или четырехбуквенных акронимов). Но он ничего не мог сказать о том, что он узнал о себе в любой из этих терапий, и он не мог сказать ничего значимого в своих отношениях с любым психотерапевтом.
ДК: Но этот пациент думал, что он провел годы в терапии. Итак, как психиатры, как мы определяем, действительно ли у человека был настоящий надежный метод лечения?
Шедлер: Если у человека была значимая терапия, он сможет обсудить это значимым образом. Вы можете спросить пациента: «Расскажите мне о своей предыдущей терапии. Каковы были отношения с вашим терапевтом? Что вы узнали о себе? »В этом конкретном случае поразительным было то, что у этого умного пациента не было понятия, что психотерапия связана с отношениями. Он рассматривал терапевтов просто как «поставщиков», которые распределяют различные методы и вмешательства.
DC: Поэтому мы должны спросить: «Я вижу, что у вас была психотерапия. Какие вещи вы помните, когда выходите из терапии?
Шедлер: Конечно. Мы также предложили пациенту рассказать нам, как он понял свою депрессию – его собственное мнение о том, что делает его настолько несчастным и делает его путь в жизни настолько болезненным. Как ни странно, никто никогда не спрашивал его об этом. Идея о том, что его депрессия, его грусть и пустота, может иметь смысл , что она что-то задумала и потенциально понимала, была совершенно чужда.
Он провел около девяти месяцев терапии, делая небольшие разговоры и управляя эмоционально значимыми темами. После девяти месяцев работы, когда врач неоднократно указывал, как пациент закрыл определенные области мысли и дискуссии, он начал открываться. Он показал, что в своих личных мыслях он был почти критическим почти всем. Он встретил кого-то, натолкнулся на осознанный недостаток, затем осудил их и списал.
Затем выяснилось, что он просматривал себя через те же линзы. Он постоянно осуждал и нападал на себя. В этот момент мы могли бы пересмотреть свою «депрессию» таким образом, чтобы можно было сделать какую-то психологическую работу. Мы могли сказать: «Если вы плохо относитесь к кому-то, если вы его ругаете и злоупотребляете, это больно . Это также верно, когда человек, которого вы плохо относитесь, является собой. В результате больно то, что вы называете «депрессией». Это был поворотный момент в его лечении.
ДК: Но прошло девять месяцев. Большинство психиатров не имеют девяти месяцев для недельной терапии.
Шедлер: Кто это решил? Когда психиатры стали настолько готовы к этому согласиться? Это одна из проблем с «диагностикой и назначением» подхода к лечению: мы никогда не узнаем, кто наши пациенты или что им нужно. Это также проблема с краткой, рутинизированной психотерапией (см. Мой блог об этом). Многим пациентам требуется время, чтобы показать себя нам и, если на то пошло, выявить определенные вещи для себя. Таким образом, терапевт и пациент могут иметь иллюзию, что они завершили терапию, когда реальная терапия никогда не начиналась. Психиатры могут столкнуться с давлением – экономическим и в противном случае – передавать свои практики примерно за 15-минутные проверки на лекарства, но это не значит, что это хороший уход.
DC: Что вы думаете о методах CBT, которые используются для тревожных расстройств? Психотерапия для панических расстройств, как правило, является ручным, ориентированным на меню подходом, и иногда говорят, что требуется всего несколько сеансов для работы.
Шедлер: Об этом много исследований. Если мы говорим о психологически здоровом человеке с хорошими отношениями, хорошими привязанностями, которые хорошо работают в других областях, то мы можем относиться к инкапсулированному симптому, скажем, к паническим атакам относительно быстро. Но это не то, как большинство пациентов приходят в упакованном виде. Мы знаем клинически и эмпирически, что большинство пациентов отвечают критериям множественных диагнозов, а их симптомы уходят корнями в их психологический состав или личность. Краткие, ручные процедуры эффективны для небольшого подмножества высокоэффективных пациентов с неосложненным паническим расстройством. Исследования показывают, что кратковременная психодинамическая терапия эффективна при паническом расстройстве.
DC: Как влияет психодинамическое лечение паники или другого рода тревожного расстройства?
Шедлер: Отправной точкой является признание того, что паника – это страх. Человек чего-то боится. Когда то, что пугает, является внешним и очевидным, мы называем это страхом. Когда то, что пугает, является внутренним и не очевидным, мы можем назвать это паническим расстройством. Но опыт паники не лишен психологического смысла. Это не происходит в психологическом вакууме. Терапия предполагает изучение внутреннего опыта пациента, чтобы четко указать, что пугает, и принести его в дневное время. Они говорят, что солнечный свет – лучшее дезинфицирующее средство. Пациенту не нужно проходить через жизнь, опасаясь чего-то, что, видимое в свете дня, не так страшно. Пациенты с паническим расстройством не могут изначально рассказать нам, что пугает. Они не знают. Поэтому мы помогаем им исследовать свой внутренний мир и помещать слова в их страх.
DC: Как это отличается от процедуры выявления «автоматических мыслей» в CBT?
Шедлер: Это область, где есть некоторая сходимость между психодинамическими и когнитивными подходами. Помните, что Аарон Бек, отец когнитивной терапии, был психоаналитиком. Когнитивные терапевты говорят об автоматических мыслях, психодинамические терапевты говорят о следовании цепочке ассоциаций пациента. В обоих случаях цель заключается в том, чтобы помочь пациенту посещать области умственной жизни, которые в противном случае избегают уведомления.
Разница заключается в том, что в психодинамической терапии есть признание того, что может потребоваться много работы, прежде чем человек может передать слова определенным аспектам внутреннего опыта. Вы можете задать вопрос человеку и получить правдивый ответ. Вы можете продолжить вопрос, спросив: «Что еще приходит на ум?» И получить совершенно другой ответ, который также верен. И вы можете продолжать таким образом, каждый раз обнаруживая дополнительные уровни смысла.
DC: Пожалуйста, дайте нам пример психодинамического подхода к пациенту, у которого есть паника.
Шедлер: Один из моих психиатров успешно лечил пациента с паническим расстройством в кратком лечении менее 12 недель. Пациент был в тоже время высокоэффективным человеком. Она испытала ее панические атаки как возникающие «из-под синего». Мы предложили ей свободно говорить, не редактируя и не подвергая цензуре ее мысли, и следовать за ними везде, где они вели. Ее мысли неизменно вызывали неудовольствие со стороны ее мужа. И хотя она жаловалась на него, она никогда не выражала гнева. Мы пришли к выводу, что она боится своего гнева. Вы могли сказать, что у нее была «аффективная фобия». Приступы паники заняли место гнева.
DC: Так как это было адресовано?
Шедлер: В течение терапии она начала распознавать свой гнев, а также узнавала различные вещи, которые она сделала, чтобы предотвратить это. Она начала признавать, что это нормально, и произносить это словами. В конце концов, это было не так опасно; это не уничтожило ее, ее мужа или врача. Она стала более комфортно с этой частью себя. Когда она больше не испытывала своего гнева как невыносимого и чуждого, она стала лучше понимать свои эмоциональные потребности и лучше общаться с другими, включая мужа.
Вещи менялись внутри и снаружи. Внутри она получила доступ к областям эмоциональной жизни, которые ранее были чуждыми. Внешне она могла лучше удовлетворять свои потребности, когда позволяла себе распознавать и выражать их. Психологические темы, лежащие в основе ее паники, также играли в терапевтических отношениях. Она рефлексивно защищала чувства гнева и раздражения к своему врачу и терапии, и ее врач помог ей это узнать. Таким образом, произошла реверберация или взаимодействие между отношениями с мужем и отношениями, которые возникли в терапевтических отношениях. Это то, что мы подразумеваем под термином « перенос» .
DC : Интересно. Какие-нибудь последние мысли?
Шедлер: Если мы считаем себя «поставщиками», роль которых заключается в том, чтобы просто отказаться от вмешательств или медикаментов, мы отказываемся от того, что делает эту работу богатой и полезной, – возможность создавать содержательные отношения, действительно знать наших пациентов, разница в их жизни. Работа больше не является вызовом, это просто работа. Я думаю, что это плохо для души – пациента и врача.
Джонатан Шедлер, доктор философии, практикует психотерапию в Денвере, штат Колорадо и онлайн по видеоконференции. Он является клиническим доцентом в Школе медицины Университета Колорадо. Д-р Шедлер читает лекции для профессиональных аудиторий на национальном и международном уровнях и предоставляет онлайн-консультацию и наблюдение за климатом для специалистов в области психического здоровья во всем мире.
Посетите и «как» мою страницу в Facebook, чтобы узнать о новых сообщениях или обсудить этот вопрос. Если вы знаете других, интересующихся этой темой, перейдите по ссылке (используйте кнопку электронной почты на этой странице). См. Мои другие сообщения в блоге .
© 2013 Джонатан Шедлер, доктор философии
