В нашей книге « Демистифицирующая психиатрия» мы определяем психиатрию как «медицинскую специальность, которая занимается расстройствами человеческого разума и поведения». У некоторых психиатрических пациентов есть мысли, чувства или поведение, которые большинство людей считают вне пределов нормы. Например, человек с шизофренией может реагировать на голоса, приказывая ему причинить кому-то боль, депрессивный человек может убедить себя в том, что он злой и должен совершить самоубийство, или у 5'6-летней женщины с анорексией-нервозностью действительно может поверить, что она имеет избыточный вес при 80 фунтах.
У многих пациентов более мягкие, но очень отключающие симптомы. Например, пациент с болезнью коронарной артерии может стать депрессивным и проявлять симптомы грусти, низкой мотивации, уменьшенного интереса, уменьшенной способности сосредоточиться и чувства низкой самооценки. Такие депрессивные симптомы могут быть частично и иногда полностью ответственными за то, что человек не может вернуться к своей работе, увлечениям и взаимодействию с семьей и друзьями. Депрессии в контексте сердечных заболеваний связаны с повышенным риском новых сердечных приступов и повышенным риском смерти.
Примеры, которые мы только что описали, включают людей с тяжелыми или умеренно тяжелыми психическими заболеваниями, которые связаны со значительными нарушениями. В обоих случаях лечение может быть полезным.
Тем не менее, некоторые люди обращаются за советом к психиатрам о проблемах, которые могут быть раздражающими, но не по-настоящему отключающими. Например, застенчивый человек может захотеть стать более общительным и более комфортно общаться с коллегами и друзьями. Другим примером может быть человек, который раздражен тем, что ей необходимо проверить и повторно проверить несколько раз, что огни отключены в гараже. Такое поведение может быть неудобным, но они не мешают способности человека адекватно функционировать. Являются ли эти поведения в сфере «нормальной» личности или являются симптомами очень мягкой болезни?
Решение о том, является ли условие вариантом нормального или показательного заболевания, не является уникальным для психиатров. Интернисты постоянно сталкиваются с этими проблемами. Например, в какой момент показания артериального давления действительно представляют собой гипертонию или уровень сахара в крови указывают на диабет? Это значительная проблема, когда черты распределены в популяции по «колоколообразной кривой» (называемой «нормальным» распределением в статистических терминах). Это означает, что большинство людей имеют «среднее» количество признаков, но некоторые люди значительно отличаются от среднего. Текущие данные показывают, что ряд поведенческих признаков (например, социальная интерактивность и, возможно, компульсивное поведение) распределяются следующим образом. В этих случаях болезни, в том числе такие расстройства, как аутизм или обсессивно-компульсивное расстройство, могут отражать дальние границы нормального распределения, а демаркация между «нормальными» и «больными» иногда может быть произвольной и нечеткой. Эта концепция о том, что чрезвычайно «ненормальное» поведение, которое определяет определенные болезни, находится в континууме с соответствующим «нормальным» поведением, имеет существенные последствия для понимания того, как гены способствуют определенным нарушениям. Эта концепция также влияет на решения о лечении.
Мы будем спорить о широком признании того, какое поведение следует считать «нормальным». Некоторые люди «избегают вреда» и чувствуют себя наиболее комфортно, когда жизнь является обычной и предсказуемой. Другие скучают, если они не участвуют в рискованных и увлекательных задачах («поиск новинок»). Аналогичным образом, некоторые люди хотят угодить окружающим («зависимым от вознаграждения»), в то время как другие могут заботиться о том, что люди думают о них. Некоторые из нас немного застенчивы; некоторые из них немного одержимы. Рассматривайте своих друзей, семью и людей, которых вы знаете на работе, и вы, вероятно, согласитесь, что персонажи разнообразны и что «нормальный» охватывает широкий диапазон поведения. Фактически, люди, вероятно, выжили как вид, потому что люди реагируют и адаптируются по-разному к множеству проблем.
Итак, как психиатр должен оценить, являются ли проблемы человека симптомами легкой болезни или являются частью его или ее «нормальной» личности? Если врач лечит только поведение, которое приводит к значительной инвалидности, или если врач, если требуется, сделает все возможное, чтобы помочь человеку в изменении части его или ее личности, что человек считает назойливым, даже если это поведение не приводит к значительной инвалидности ? Как определить инвалидность? Если застенчивость отрицательно влияет на способность человека получать определенные виды работы, делает ли это инвалидностью?
В настоящее время доступны лекарства и методы лечения, которые могут помочь человеку быть менее застенчивым или менее навязчивым. Должны ли мы относиться к этим «чертам», если медикаменты или терапия могут помочь?
Здесь есть два вопроса. Во-первых, когда «черта личности» становится «болезнью»? Во-вторых, должны ли медицинские работники использовать лекарства или терапию для «лечения» личностных качеств, даже если они не свидетельствуют о болезни? Конечно, пластические хирурги выполняют косметическую операцию. Уместно ли психиатрам заниматься косметической психофармакологией?
Мы подозреваем, что будут высказаны различные мнения по этим вопросам. Вопросы становятся еще более сложными, когда факторинг в отношении сторонних плательщиков (медицинских страховых компаний) может охватывать лечение «болезней», но не может оплачивать косметические процедуры «личностных качеств».
Одна заключительная мысль: способствовала ли фармацевтическая промышленность созданию «болезней» от поведения, которое возникает из-за нормальных вариаций личности? Подробнее об этой теме в нашем следующем посте.
Этот пост был написан в соавторстве доктором медицинских наук Евгением Рубиным и доктором философии Чарльзом Зорумским.
