Чтение, обратная связь с пациентами, лекции, дискуссии по делу – есть много способов изучить клиническую работу. Я узнал лучше всего благодаря вдохновению – удивительные истории от мастер-клиницистов, наблюдая, как Мартин Мейман понимает тестовые данные в режиме реального времени, слушая, что Эд Бордин начал первоначальные интервью «на лету» для целей и формулировок случаев.
Большинство великих клинических историй не могут трансформироваться непосредственно во что-то, что мы можем сделать – они слишком специфичны для ситуации, персонажа терапевта и психологии пациента. Однако, как демонстрации в реальном времени мастер-клиницистов, великие истории учат нас мыслить, они освобождают ум от его колеи, и, самое главное, они поднимают предел совершенства, чтобы противостоять самоуспокоенности и посредственности.
В недавней поездке в Норвегию я встретил известного психолога Магне Раунделана, который рассказал мне, что я считаю лучшей клинической историей, которую я когда-либо слышал.
Магне работал в больнице, где 11-летний мальчик с раком пересек его путь. Мальчик высунулся из-за матери, сделал пистолет пальцами и выстрелил в Магне, поэтому Магн застрелил его. Это привело к серии разборок, а затем к ритуалу, в котором Магне ворвался в изоляционную комнату мальчика и попытался нырнуть под кровать, прежде чем мальчик мог его застрелить. Иногда мальчик был быстрым на ничью; иногда Магне было слишком быстро для него. Однажды Магне ворвался в комнату, прыгнул на мальчика и нырнул под кровать. Мальчик приготовил несколько пластиковых стаканов с водой под кроватью, и Магне пропитался. Он неохотно признал успешную добычу мальчика своего периметра и попытался пробраться к своей машине, не будучи замеченным.
Когда приближалась дата операции, мальчик стал слишком подавленным, чтобы пройти через это. Он отказался от еды и разговора, весь день лежал в постели, лицом к стене, иногда жаловался в отчаянии, что ему недолго осталось жить. Магне вызвали медсестры, поехали в больницу и вошли в комнату. Мальчик не пытался его застрелить. После паузы, сказал Магне, сидя на кровати, «мне нужно немного посидеть здесь, чтобы посмотреть, как это в этой комнате».
Прошло полчаса.
Наконец мальчик, все еще стоящий лицом к стене, сердито сказал: «Как это?»
Магне сказал: «Это не то, что вам нужно услышать, но это ужасно». После этого Магне добавил: «Там одна вещь отсутствует».
Горько: «Что пропало?»
Магне: «Пушка!»
Магне ушел, чтобы купить пистолет, действующий пневматический пистолет с пулями и мишенью, все стерилизуют спиртом, прежде чем принести эти вещи в комнату. Мальчик сидел на краю кровати в ожидании. У мальчика было несколько дней стрельбы по мишеням в его комнате. Медсестринский персонал позволял ему спать с пистолетом, пока они держали все пуль. (Отец другого одинокого ребенка слышал об этом, купил домофон и другую цель, и установил конкурс стрельбы между двумя детьми.)
Это было 16 мая, за день до национального праздника Норвегии, празднующего независимость от Швеции. Мальчик сказал Магне: «У меня есть еще одно желание, но ты этого не сделаешь». Магне сказал, что сделает все возможное. Мальчик хотел открыть свое окно, когда прошел парад, – доктора договорились на 90 минут – и ему нужен шведский флаг. Магн позвонил в шведское консульство, вскоре прибыл автомобиль-фантаст, и лакея ворвалась в больницу с флагом угнетателей, который мальчик вызывающе махнул на следующий день на проходящем параде. Двадцать лет спустя Магне встретил дочь мальчика.
Я спросил Магне, какая больница позволила психологу принести в палату функциональное оружие. Магне улыбнулся. "Я обманул! Я уже был хорошо известен, поэтому я был убедителен.
Несколько слов об этой истории: один, Магн понял, что мальчик находится в зоне военных действий, и он вошел в эту метафору, а не сопротивлялся этому. Во-вторых, это означало, что мальчик был не так подавлен как военнопленный, что он сдался. Лечение его состояния как депрессии, возможно, удерживало мальчика в беспомощной роли. В-третьих, использование пластиковых чашек и воды свидетельствовало о приверженности мальчика честной игре. Четыре, большинство психологов вернули бы игрушечный пистолет. Пять, ожидая, что полчаса сам станет признаком мастера.
Наконец, где доказательная база для этого вдохновляющего вмешательства? Где рандомизированное клиническое испытание, которое демонстрирует полезность стрельбы в первую очередь, погружения под кровать, ожидания полчаса ответа, оснащения его пистолетом, обеспечения вражеского флага? Какую эмпирическую поддержку можно было бы оправдать, на что я надеюсь, что я пытаюсь сделать, а именно, перевести всю историю в аллегорию другого пациента?