Психотерапия как учебный опыт

Источник: Колин Вебер, используемый с permissio

Если у вас есть страх или тревожное расстройство, или знаете кого-то, кто это делает, вы, вероятно, спросили себя: почему не варианты лечения лучше? В моем предыдущем посте «Что случилось с антианкционированными наркотиками» обсуждалось вопрос о том, как проблемы в разработке и разработке антинаркотических препаратов затрудняют открытие более эффективных психофармакологических методов лечения. В настоящем посте я обсуждаю, как психотерапевтическое лечение страха и проблем тревоги может быть улучшено, следуя подсказкам из неврологии обучения и памяти.

Сеанс психотерапии – это опыт обучения, в котором воспоминания, сформированные во время сеанса, помогают человеку справляться с личными проблемами в своей жизни. Воспоминания могут быть результатом понимания словесных обменов с терапевтом, свободной ассоциации о прошлом или мечтах, переоценке убеждений и установок или процедур воздействия, которые ослабляют влияние триггерных стимулов и другие. Таким образом, лабораторные данные, показывающие способы усиления памяти, также могут быть полезны для улучшения воспоминаний, сформированных во время сеанса терапии и улучшения терапевтических результатов. Это, по крайней мере, стоит рассмотреть, учитывая огромный прогресс, достигнутый в понимании неврологии обучения и памяти.

В « Тревожном»: используя мозг для понимания и лечения страха и тревоги (Viking, 2015) , я обсуждал, как информация из исследований в области психологии и нейробиологии может быть полезной для улучшения терапевтических результатов. Ниже я подытоживаю некоторые из них, подчеркивая вывод из неврологии.

Определение условий. Понимание принципов ниже будет проще, если я определю, как я буду использовать определенные термины.

• Упражнение и CBT могут помочь хронической усталости
• Вход в сеанс терапии
• Психическое здоровье кампуса
• Беспокойство в детях и подростках: обновление
• Восходящая эпидемия беспокойства у детей и подростков

Обучение – это процесс сбора информации посредством пластичности (изменения) в мозговых цепях.

Память – это процесс, при котором информация, полученная во время обучения, сохраняется и сохраняется.

Краткосрочная память – это начальное временное состояние, которое возникает из-за склонности. Он рассеивается, если он не превращается в долговременную память .

• Не бойтесь бояться
• Практика MIndfulness облегчает боль в пояснице
• Проверка OCD и мойка
• Тщательное восстановление от депрессии
• Сделайте части того, как вы беспокоите вас или других?

Консолидация памяти – это процесс, с помощью которого кратковременная память преобразуется в постоянную долговременную память. Консолидация включает синтез белка с помощью нейронов в схемах, которые формируют память.

Извлечение относится к реактивации долговременных воспоминаний, часто с помощью триггерных стимулов, которые были частью первоначального обучения.

Некоторые долгосрочные воспоминания объединяются в системы, которые работают не сознательно ( неявные системы памяти ), в то время как другие системы образуют воспоминания, которые могут быть сознательно доступны ( явные системы памяти ). В данной ситуации обучения как сознательные, так и не сознательные воспоминания обычно формируются, хотя и раздельно.

Терапия экспозиции в качестве тестового примера . Наиболее широко используемый психотерапевтический подход сегодня для решения проблем, связанных со страхом и беспокойством, включает в себя варианты когнитивной терапии . Ключевым инструментом, используемым в когнитивных подходах, особенно в когнитивной поведенческой терапии , является облучение , которое первоначально основывалось на принципах вымирания, полученных в результате исследований кондиционирования павловцев и оперантов у животных, не являющихся человеческими. Основная идея заключается в том, что повторение связанных с угрозой стимулов в безопасном контексте ослабляет способность стимулов вызывать нежелательные результаты, в том числе поведенческие и физиологические реакции, которые действуют как симптомы при страхе и тревожных расстройствах. В результате создается новая память, указывающая на то, что стимул не является вредным. Новая память (безопасный стимул) доминирует над и подавляет экспрессию старой памяти (раздражитель вреден). Экспозиция может включать в себя представление изображений конкретных стимулов или ситуаций, использование методов виртуальной реальности, предоставление клиенту представления о соответствующих стимулах или ситуациях или привлечение человека к действительным стимулам или ситуациям в реальном мире.

Вымирание в лаборатории и экспозиционная терапия в клинических условиях являются достаточно эффективными в сокращении ответов на изученные угрозы. Но в обоих случаях эффекты имеют тенденцию быть временными и могут быть отменены с течением времени или с помощью определенных видов опыта, таких как повторные подсказки, которые были частью первоначального опыта. Когда это происходит, старая память снова появляется и перекрывает подавляющие эффекты новой памяти. Это не идеально подходит для получения долгосрочных терапевтических преимуществ. Поскольку исследования в области нейробиологии обучения и памяти, в том числе обучения вымиранию и памяти, достигли огромного прогресса, можно было бы использовать эти открытия для улучшения вымирания и, следовательно, воздействия терапии. Хотя воздействие не является единственным инструментом, используемым в когнитивной терапии, а когнитивные методы лечения – это не единственные виды терапии, которые используются сегодня, из-за ее связи с вымиранием экспозиция, возможно, является идеальным тестовым примером для изучения того, являются ли выводы о неврологии обучения и память может улучшить терапию.

1. Фармацевтическое усиление нейротрансмиссии глутамата облегчает обучение исчезновению и консолидации памяти. Как отмечалось выше, основной предел процедур, основанных на исчезновении, заключается в том, что исходная память угроз часто появляется, подавляя новую память, что стимул является безопасным. Исследования на животных показали, что препарат d-циклосерин, который облегчает нейротрансмиссию глутамата у конкретного рецептора (NMDA-рецептор), усиливает эффекты вымирания. Последствия, которые разрастаются, облегчают передачу глутамата, в конечном счете способствуя процессам консолидации синтеза белка и создавая более сильную память исчезновения. Конечным результатом является то, что память исчезновения лучше защищена от переопределения исходной памяти угроз. Основываясь на этом находке, исследования на людях Майкла Дэвиса, Керри Ресслера, Барбары Ротбаум и его коллег исследовали влияние d-циклосерина на терапию экспозицией и обнаружили, что терапевтический результат улучшился. Это не «лекарственная терапия», поскольку клиент не «на» препарате. Препарат используется во время сеанса экспозиции для усиления памяти исчезновения.

2. Время событий во время обучения может влиять на эффективность хранения памяти. Моя лаборатория обнаружила, что память исчезновения может быть более устойчивой и доминирующей (более успешной в предотвращении возвращения исходной памяти) без наркотиков – это было достигнуто путем изменения времени экспозиции. В типичных лабораторных исследованиях исчезновения у животных стимулы повторяются с регулярными, короткими интервалами (один раз в минуту или две). Мы обнаружили, что вставка 10-минутной паузы между первой и второй экспозицией, а затем с использованием стандартного 1-2-минутного интервала для оставшихся экспозиций предотвратила разворот вымирания по прошествии времени или с помощью сигналов, связанных с первоначальным опытом. Даниэла Шиллер и Лиз Фелпс показали то же самое в здоровых людях (люди без тревожного расстройства). Сила этого подхода была позже продемонстрирована исследователями, которые потушили рецепты, связанные с наркотиками, у наркоманов и обнаружили, что наркоманы снова появились в присутствии таких сигналов, когда исчезновение было сделано обычным способом, но не тогда, когда это было сделано с помощью трюка, который мы обнаружили в наших исследованиях крыс. Механически этот процесс, как и предыдущие исследования d-cycolserine, включает усиленную нейротрансмиссию глутамата. Однако изменение передачи глутамата осуществляется поведенчески, а не путем улучшения лекарственного средства. В любом случае чистым результатом является упрощение синтеза белка и, следовательно, усиление консолидации.

3. Крамминг истощает ферменты, необходимые для формирования памяти. Общеизвестно, что студенты, которые втискиваются на экзамен, обычно не делают так же хорошо, как те, кто учится в более спокойном темпе. В психологическом выражении это называется разницей между массированным или дистанционным обучением. Исследования, проведенные на животных, показали, почему дистанционное обучение более эффективно. С массированным обучением (cramming) фермент под названием CREB, который контролирует синтез белка во время формирования памяти, истощается, а консолидация памяти нарушается. При дистанционном обучении CREB используется более эффективно, и формирование памяти происходит более эффективно. Исследования Мишель Краске показывают, что терапия экспозиции более эффективна, когда она проводится на нескольких сеансах с интервалом, которые включают в себя несколько испытаний каждый, а не на одном сеансе массированного воздействия. Это создает более сильную экспозиционную память, которая сохраняется в более эффективном подавлении старой нежелательной памяти вне офиса терапевта.

4. На формирование памяти сильно влияет опыт, который происходит вскоре после обучения. Память восприимчива к сбоям или облегчению в течение нескольких часов после обучения. Время примерно соответствует окну, в течение которого процессы консолидации синтеза белка стабилизируют память. Например, если у вас была сеанс сеанса экспозиции, чтобы облегчить дискомфорт, когда в переполненных общественных местах выходите на переполненную улицу города после сеанса, это может привести к реактивации и возрождению первоначальной памяти. Но даже совершенно нерелевантные стрессоры, например, будучи ограбленными, могут помешать памяти. Это называется обратной силой . Поскольку память об исчезновении не была полностью консолидирована длительным процессом стабилизации синтеза белка, она недостаточно защищена от помех. С другой стороны, сон облегчает консолидацию памяти, в том числе консолидацию памяти исчезновения, у животных и людей и вздремнуть после терапии, улучшает терапевтические результаты. Чтобы предотвратить эффекты помех, может использоваться сеанс секвестрации после терапии, в котором клиент участвует в структурированных действиях, которые способствуют, а не мешают формированию памяти. И для дополнительной выгоды это может сопровождаться сеансом сна. Эти дополнения потребуют, чтобы сеансы терапии были расширены за пределы типичного 50-минутного часа, но могут привести к тому, что память будет более эффективно консолидироваться и лучше защищаться от помех.

5. Консолидированные воспоминания дестабилизируются путем извлечения и должны быть повторно стабилизированы (повторно консолидированы), чтобы они сохранялись. До сих пор мой акцент был сделан на том, как можно улучшить терапию, улучшая обучение и хранение памяти исчезновения и предотвращая помехи во время консолидации памяти. Но предположим, что память о какой-то травме теперь полностью консолидирована. Есть ли способы смягчить его последствия? В исследованиях крысы мы обнаружили, что блокада синтеза белка или молекулярные стадии на пути к синтезу белка после извлечения полностью консолидированной памяти увлажнила его эффекты. Это привело к мысли о том, что поиск при определенных условиях может дестабилизировать память (в основном, не консолидировать ее), и для того, чтобы память затем сохранялась, ее нужно повторно консолидировать с помощью нового синтеза белка. В клинической ситуации блокировка реконсолидации может быть, таким образом, способ уменьшить влияние давнишних тревожных воспоминаний: выявить человека, который поможет выявить аспекты памяти, а затем предотвратить повторное хранение (реконсолидация) этих компонентов памяти. Свидетельства для реконсолидации являются самыми сильными для неявной памяти об угрозах. Если реконсолидация неявной памяти угроз действительно может быть выборочно нацелена, можно будет уменьшить возбуждение и другие бессознательно контролируемые симптомы, сохранив при этом сознательную память о травме, что важно для некоторых психотерапевтов-травматологов. Подобно методу d-циклосерина, описанному выше, использование препарата для блокирования реконсолидации не является лекарственной терапией, поскольку препарат назначается один или несколько раз и только во время сеанса реконсолидации. На этом этапе реконсолидация действительно хорошо работает в исследованиях на неявной памяти животных, но многие из препаратов, которые эффективны для животных, не безопасны для использования у людей – поиск полезных лекарств продолжается. Предполагается, что реконсолидация лежит в основе описанных выше эффектов вставки разрыва между первым и вторым испытаниями на исчезновение – первое испытание – это поисковое испытание, которое дестабилизирует исходную память, а последующие тропы реконсолизуют стимул как безопасный, а не опасный, поскольку не являются отрицательными результатами.

6. Чистое исчезновение может быть более эффективным, чем типичный подход к экспозиции, который сочетает в себе вымирание с когнитивной поддержкой . Вымирание в лаборатории в значительной степени является процессом повторения стимулов. Но на ранней стадии экспозиционная терапия стала намного больше, чем вымирание; он также включал словесное обучение, обучение релаксации и обучение навыкам управления когнитивными навыками и эмоциями для управления неблагоприятными последствиями воздействия угрозы. Несмотря на то, что эти добавления, как полагали, уменьшали эффективность терапии при экспозиции, недавняя работа когнитивного поведенческого терапевта Стефана Гофмана и других экспертов показала, что воздействие одного или одних только когнитивных подходов одинаково эффективно; результаты не улучшаются при комбинировании. Однако условие «только воздействия» было не просто процедурой повторения стимула, типичной для исследований по исчезновению в лаборатории. В инструкциях и других вербальных обменах задействованы процессы «коллаборации» с «сверху вниз», которые могут конкурировать с положительным эффектом, а также препятствовать повторению чистого стимула. Было бы интересно сравнить чистое повторение стимула с более традиционными методами экспозиции, которые включают в себя нисходящее познание. Моя идея здесь в том, что «меньше может быть больше», что чистое исчезновение, минимизируя вовлечение процессов сверху вниз, может быть более эффективным. Одна из причин подозревать, что это может быть так, заключается в том, что перекрывающиеся области мозга в префронтальной коре участвуют в исчезновении и поведении сверху вниз. Понижение и угашение по нисходящему потоку связаны с обширными схемами в медиальной префронтальной коре (нисходящее познание задействует более широкую префронтальную сеть. Хотя схемы экстинкции и когнитивного контроля могут, по сути, функционировать независимо, если они разделяют перекрывающиеся нейронные элементы (клетки и синапсы) в медиальной префронтальной коре, процессы сверху вниз могут конкурировать за ресурсы с процессами исчезновения и снижать его эффективность.

7. Для достижения максимальной пользы может потребоваться бессознательное и сознательное воздействие. Использование «чистого» исчезновения (минимальные словесные обмены во время процесса) может помочь уменьшить влияние нисходящего познания на процессы исчезновения. Но еще два шага могут дать еще более эффективный результат.

Во-первых, только потому, что клиент не взаимодействует в устной форме с терапевтом, это не означает, что нисходящее познание устранено, – руминация – это форма нисходящего познания. Более резкие могут дать дополнительные преимущества. У экспериментальных психологов есть несколько трюков, которые предотвращают сознательное осознание зрительных стимулов (например, краткие презентации стимулов или маскирование). Использование непреднамеренных презентаций стимулов для проведения воздействия стимулов, особенно после подхода временного интервала, рассмотренного выше) будет специально нацеливаться на неявные (неявные) системы обработки угроз, которые контролируют поведенческие (например, замораживание) и физиологические (возбуждающие) симптомы беспокойства и ослабляют способность стимула вызвать эти симптомы. В частности, поведенческие и физиологические реакции, вызванные угрожающими стимулами, контролируются цепями в миндалине. Во время обучения исчезновению способность угроз вызывать эти поведенческие и физиологические реакции путем активации схем миндалины увлажняется пластичностью в конкретных связях между медиальной префронтальной корой и амигдалой. В Anxious я утверждал, что изучение вымирания этими префронтальными взаимодействиями миндалин – это форма неявного обучения, и поэтому эти процессы лучше всего обрабатывают с помощью процедур, которые нацелены на схемы через непреднамеренные презентации стимулов.

Во-вторых, хотя вымирание чаще всего рассматривается в терминах этих бессознательных схем, связанных с медиальной префронтальной регуляцией миндалины, необходимо также отдельно гасить явные, сознательно доступные воспоминания, которые способствуют мыслям, убеждениям и сознательным чувствам об угрозах. Эти сознательные воспоминания хранятся в виде связей между гиппокампальными и корковыми областями и извлекаются с помощью префронтальных схем, участвующих в нисходящем познании. После того, как бессознательные ответы будут ослаблены исчезновением, тогда сознательное исчезновение может быть выполнено как для того, чтобы получить контроль над сознательным чувством страха и тревоги, так и предотвратить повторную перезарядку бессознательных схем обработки угроз. Это может послужить основой для других форм терапии, которые затем будут работать над убеждениями и чувствами, которые также негативно влияют на благополучие.

Обертывание. Ключевая идея в этом эссе заключается в том, что терапия – это опыт обучения, и поэтому результаты неврологии обучения и памяти могут предлагать способы улучшения хранения воспоминаний, которые формируются во время сеанса терапии. Это, в свою очередь, должно улучшить терапевтические результаты, которые зависят от памяти. Подтекст в этом другом эссе, который является частью моего блога «Я хочу сказать вам», заключается в том, что понимание того, как разные психологические процессы связаны с различными системами мозга, особенно различия между системами, которые функционируют бессознательно, и теми, которые способствуют сознательному содержание, является ключом к дальнейшему прогрессу в понимании отношения разума и поведения к мозгу и применению этих знаний для улучшения качества нашей жизни.

Музыка в блоге из амилгалоидов

Как всегда, пойте песню в блоге « Я получил разум, чтобы рассказать вам » здесь.

Песня этой пьесы «Однажды укусила, дважды застенчива» с компакт-диска «Амилгалоиды», «Тревожный» , музыкальный компаньон «Тревожный» (книга).

дальнейшее чтение

Bouton ME, Mineka S, Barlow DH (2001) Современная теория теории взглядов на этиологию панического расстройства. Psychol Rev 108: 4-32.

Craske MG, Treanor M, Conway CC, Zbozinek T, Vervliet B (2014) Максимизация терапии экспозиции: тормозящий подход к обучению. Беав Рез Теор 58: 10-23.

Dudai Y (2012) Беспокойная инграмма: консолидации никогда не заканчиваются. Annu Rev Neurosci 35: 227-247.

Хофманн С. Г. (2008) Когнитивные процессы во время приобретения и вымирания страха у животных и людей: последствия для терапии при тревожных расстройствах. Clin Psychol Rev 28: 199-210.

Kandel ER (1999) Биология и будущее психоанализа: новая интеллектуальная основа для психиатрии. Американский журнал психиатрии 156: 505-524.

Kandel ER (2006) В поисках памяти: появление новой науки о разуме. Нью-Йорк: WW Нортон.

LeDoux JE (2015) Тревожно: использование мозга для понимания и лечения страха и тревоги (Нью-Йорк, Викинг).

McNally RJ (2007) Механизмы воздействия терапии: как нейронаука может улучшить психологическое лечение тревожных расстройств. Clin Psychol Rev 27: 750-759.

Milad MR, Quirk GJ (2012) Исчезновение страха как модель трансляционной нейронауки: десять лет прогресса. Annu Rev Psychol 63: 129-151.

Monfils MH, Cowansage KK, Klann E, LeDoux JE (2009) Границы исчезновения-реконсолидации: ключ к постоянному ослаблению воспоминаний страха. Наука 324: 951-955.

Nader K, Schafe GE, LeDoux JE (2000). Страшные воспоминания требуют синтеза белка в миндалине для реконсолидации после извлечения. Природа 406: 722-726.

Ressler KJ, Rothbaum BO, Tannenbaum L, Anderson P, Graap K, Zimand E, Hodges L, Davis M (2004) Когнитивные энхансеры в качестве дополнения к психотерапии: использование D-циклосерина у людей с фобией для облегчения исчезновения страха. Роль общей психиатрии 61: 1136-1144.

Schiller D, Kanen JW, LeDoux JE, Monfils MH, Phelps EA (2013) Исчезновение при реконсолидации памяти угроз уменьшает вовлеченность префронтальной коры. Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки 110: 20040-20045.

Siegel P, Warren R (2013) Меньше – еще больше: поддержание очень короткого воздействия экспозиции через год. Эмоции 13: 338-344