Это последнее и, возможно, последнее, из нескольких дебатов с Боб Уитакер о роли антипсихотиков в лечении психотических симптомов. Это было вызвано недавним обменом электронной почтой, который разъяснил наши области согласия и несогласия. Блог Боба, в котором кратко излагаются его взгляды и как он их прибыл, можно найти по адресу: http://www.madinamerica.com/2016/01/me-allen-frances-and-climbing-out-of-a-pigeonhole/
Мы с Бобем твердо согласны на следующее:
1) Антипсихотические лекарства используются слишком часто у людей, которые им не нужны.
2) Даже при необходимости дозы часто слишком высокие, а полифармация слишком распространена. 3) Антипсихотики не являются ни хорошими, ни плохими. Используемые выборочно, они необходимы и полезны. Они вредны при использовании небрежно и чрезмерно.
4) Лечение людей с психозом слишком сильно зависит от медикаментов, слишком мало связанных с социальным участием, психотерапией, профессиональной реабилитацией и обеспечением адекватного жилья. Нам нравятся модели нормализации, восстановления, предлагаемые Trieste, Open Dialogue и Heading Voices. https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201309/psychiatry-hearing-voices-dialogue-eleanor-longden
5) Уход за психически больными в США – это катастрофа, которая стыдит нашу страну. http://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/worlds-best-and-worst-places-be-mentally-ill
Мы с Бобом очень сильно не согласны в следующем:
1) Боб считает, что долгосрочное использование антипсихотических препаратов ухудшает психотические симптомы. Поэтому он рекомендует, чтобы пациенты старались избегать антипсихотической медицины вообще или уменьшали их, когда это было возможно.
2) Боб считает, что психотические симптомы возвращаются, когда медсестры прекращаются из-за отмены лекарств, а не рецидива первоначального расстройства, которое вначале привело к использованию антипсихотиков.
3) Взгляды и предубеждения Боба были сформированы его обучением в качестве журналиста-расследователя и его опытом с довольно здоровыми людьми, которым было нанесено слишком много лекарств. Мои взгляды и предвзятости были сформированы моим обучением как клинический и исследовательский психиатр. Как и Боб, я видел, как многие люди пострадали от чрезмерного количества лекарств, но, в отличие от Боба, я также видел, как многие пострадали от того, что не приняли достаточно.
4) Пропаганда Боба амбициозна, глобальна и ориентирована на будущее, требуя радикального переосмысления американского подхода к людям с психозом. Я больше озабочен отчаянными, неудовлетворенными потребностями пациентов, живущих в настоящее время в страшной жизни. В продвижении его долговременной повестки дня я считаю, что Боб неверно оценивает, что лучше всего для тяжелобольных людей в настоящем. Его рекомендуемое идеальное лечение может иметь только шанс на успех в идеальной системе лечения. Люди, которые могут преуспеть с меньшим количеством лекарств в своем идеальном мире, часто испытывают ужасные проблемы, если они пытаются остановить медицину в нашем позорно небрежном реальном мире.
5) Боб действует так, как будто между потребителями услуг и психиатрическими провайдерами существует неотъемлемое напряжение. Я вижу нынешнюю враждебность как несчастный и своеобразный феноменон, свойственный США, и отчасти способствовавший собственной страстной и несколько вводящей в заблуждение риторике Боба.
6) Боб – скромный человек, который писал: «Вы даете мне слишком много кредитов с точки зрения какого-либо влияния, которое я имел отношение к состоянию психического здоровья нашей страны, и, конечно же, относительно того, что большинство потребителей думает о медикаментах, или о взаимоотношениях между службами пользователей и поставщиков и семей ». Я вижу его роль по-другому. Боб на сегодняшний день является самым мощным, выразительным и влиятельным голосом, который советует людям с психотическими расстройствами, что прием лекарств сделает их психоз хуже.
Позиция Боба о том, что антипсихотические препараты вызывают больше психоза, чем они лечат, основывается на его фундаментальном неправильном понимании научной литературы. Он делает большую часть того факта, что пациенты, которые остаются на медикаментах, более симптоматичны, чем пациенты, которые останавливаются: «Почему от 15 до 75% пациентов, которые согласны с лекарственными средствами, психотипически в течение пятнадцатилетнего наблюдения, и только 25% который прекратил принимать лекарства к году два и остался с ними ».
Это классическая ошибка путаницы в корреляции с причинностью. Толкование здравого смысла этих данных заключается в том, что больные пациенты должны оставаться на лекарствах, а не на то, что лекарства сделали их более болезненными. Трудность во всей медицине заключается в том, что пациенты с хорошим прогнозом не нуждаются в долгосрочных медикаментах; плохие прогнозы пациентов. Противоположное причинное требование Боба является экстраординарным, требующим чрезвычайной доказательной поддержки. Он не может предоставить ни одного, потому что просто нет доказательств, подтверждающих его причинное требование.
Неправильное истолкование Боба не учитывает тот факт, что психотические презентации сильно различаются по причине, тяжести, хроничности, прогнозу и соответствующему лечению. Многие психотические эпизоды преходящи. Некоторые из них связаны со стрессом, например, с солдатом в бою, с колледжем или путешественником, который становится бредовым, когда находится вдали от дома. Некоторые из них являются преходящей частью расстройства настроения и остаются спокойными, если расстройство настроения успешно лечится. Некоторые из них связаны с опьянением или изъятием вещества. Некоторые из них вызваны травмой головы или медицинской болезнью. И у некоторых нормальных людей есть галлюцинаторные переживания, которые не вызывают никаких нарушений и не имеют клинического значения. Переходные психотические симптомы в вышеуказанных ситуациях могут потребовать кратковременного курса антипсихотических препаратов, но после того, как этот эпизод разрешится, они должны постепенно уменьшаться. Как правило, это может быть сделано без особого риска возвращения психоза – при условии, что стресс, проблема вещества, расстройство настроения или медицинская проблема решены. Мы с Бобом договорились о краткосрочной или антипсихотической терапии таких преходящих психозов.
Но я категорически не согласен, когда Боб неизбирательно применяет ту же рекомендацию к психотическим симптомам, которые являются серьезными и ухудшающими. Мои исследования и клинические опыты неоднократно учили меня мучительному уроку, что уход от медикаментов для людей, которые были стабилизированы на них, является чрезвычайно рискованной игрой, которую большинство пациентов в конечном итоге теряют.
Я начал свою карьеру в психиатрии в середине 1960-х годов, когда впервые были применены антипсихотики. Новые медикаменты резко улучшили психотические симптомы, но в равной степени резко вызвали ужасные побочные эффекты, особенно в смехотворно высоких дозах, которые затем подвергались суду.
В связи с этим я был одним из основных исследователей в рамках многоуровневого исследования, финансируемого NIMH, проверяющего возможность реализации двух новых подходов к снижению бремени лекарств. Первая была очень низкой дозой; второе – выжидательное лечение, при этом медикаменты применялись с перерывами только тогда, когда пациенты нуждались в них. Пациенты были случайным образом назначены на 3 состояния: 1) стандартная доза для инъекций; 2) одна пятая стандартная доза для инъекций; 3) инъекции плацебо с оральными средствами, добавленными по мере необходимости. Все три группы также получали интенсивную индивидуальную и семейную терапию и социальную поддержку, часто проводимую в домашних условиях. Многие пациенты в группах с низкой дозой и выжидательной выживали, но катастрофы были иногда катастрофическими и необратимыми. Я убедился в том, что риск уйти с медикаментов для людей с хроническим психозом обычно превзошел все преимущества. Это решение пациентов сделать, но мой совет заключается не в том, чтобы качать лодку, когда хронические психотические симптомы реагируют на лекарства. Оставайтесь на минимально возможной дозе, но оставайтесь на ней с течением времени. Когда психоз хронический, риск прекращения приема лекарств обычно намного превышает преимущества.
Осторожность, полученная в результате исследований, неоднократно подтверждалась моей клинической работой в отделениях неотложной помощи и стационарных стационарных отделениях. Безусловно, наиболее распространенной причиной рецидива у пациентов с хроническим психозом является их прекращающее лечение. Я видел, что многие сотни пациентов попадают в серьезные юридические проблемы, теряют работу, теряют семьи или становятся бездомными вследствие прекращения приема лекарств.
Я несколько раз предлагал Бобу, что его высказывания, изображающие антипсихотики как наиболее вредные, могут иметь непреднамеренные последствия для поощрения рецидива у пациентов, которые испугались тех лекарств, которые им отчаянно нужны. Ответ Боба сомнительный и неактивный. «Я думаю, что есть много доказательств, подтверждающих вывод о том, что часть того, что вы видите при прекращении антипсихотических препаратов, является синдромом отмены, и все же помечена до расстройства».
Акцент Боба на выходе из рецидива основан на теории и не поддерживается эмпирическими доказательствами. Он основан на умозрительном предположении, что антипсихотические препараты вызывают гиперчувствительность рецепторов, что объясняет возвращение симптомов. Возможно, такой гипотетический вывод может когда-нибудь оказаться частичным причинным фактором при возвращении симптомов у некоторых людей, но, конечно, он не является ни необходимым, ни достаточным. Возвращающиеся симптомы, как правило, идентичны ранее существовавшим, которые начали использовать меди и совсем не похожи на синдромы отмены, которые представляют собой огромную проблему с бензолом, опиоидами и СИОЗС. Психоз обычно возвращается непредсказуемо через несколько месяцев после прекращения лечения, а не в какой-либо определенный период отмены. Если медицина сужается медленно, возможность отмены симптомов еще больше минимизируется или устраняется, и любые возникающие психотические симптомы могут быть еще более уверенно связаны с рецидивом медикаментов. Боб путал острую фармакологию изъятия лекарств с рецидивами первичного расстройства, имевшего гораздо более поздний момент времени.
Нет никаких реальных доказательств того, что гиперчувствительность связана с возвратом симптомов. Это просто не доказано Боба и в какой-то мере не имеет отношения к теории. Для любого данного пациента не имеет значения, почему психотические симптомы возвращаются, когда лекарства прекращаются. Ущерб уже сделан. И особая трагедия заключается в том, что часто психотические симптомы, которые в течение многих лет поддерживались под контролем, поддерживали медикаментозное лечение, не будут реагировать почти так же хорошо при лечении острого рецидива, вызванного прекращением приема лекарств. Когда вещи поворачивают на юг, когда медсестры изымаются, они часто остаются на юге не только с точки зрения серьезности и продолжительности симптомов, но также следствием последствий потери семьи, потери работы, тюрьмы, бездомности, самоубийства, насилия и несчастного случая.
Упрямая настойчивость Боба в том, что он обвиняет медиков в том, что вызывает психоз, также летит перед лицом истории и повседневного опыта здравого смысла. Тяжелое психическое заболевание было частью состояния человека задолго до того, как антипсихотики были изобретены в качестве их причины. И у нас есть постоянный естественный эксперимент у многих людей, у которых нет необработанных психотических симптомов, потому что они отказались от медикаментов или не имели доступа к ним. Им удается оставаться хронически психотическими и иметь плохие результаты, даже несмотря на то, что нет лекарств, чтобы взять на себя ответственность.
У антипсихотиков есть много серьезных недостатков, которые делают их в последнюю очередь. Они подавляют симптомы, а не лечат их. Они могут вызывать неприятные побочные эффекты и опасные медицинские осложнения. Они способствуют сокращению продолжительности жизни. И они подвержены широкому злоупотреблению, даже если их нет. Мы должны быть предельно осторожными и избирательными в их использовании, совершенно независимыми от слабого утверждения Боба о том, что они ухудшают психоз.
Эта дискуссия действительно имеет серьезные, реальные последствия. В жизни человека, у которого были психотические симптомы, нет более важного решения, чем то, чтобы не прекращать медикаментозное лечение, и оно всегда появляется в лечении, часто неоднократно. Если симптомы человека были краткими, а не угрозой для жизни, я полностью поддерживаю решение постепенно сужаться, а затем останавливаться. Именно при этих обстоятельствах определенно стоит довольно незначительный риск рецидива, чтобы избежать значительного риска побочных эффектов и осложнений препарата. Многие из самых восторженных последователей Боба в этой категории – пострадали от длительного лечения за временные проблемы
Даже среди тех, у кого ранее были хронические психотические симптомы, возможно, 20-30% со временем улучшатся, что лечение больше не требуется. Но у нас нет возможности заранее предсказать, кто принадлежит к небольшой группе, которая будет преуспевать против большинства, кто будет плохо работать с медиками. Когда симптомы хронические и тяжелые, соотношение риск / польза резко меняется в пользу пребывания на лекарствах. Некоторые могут сделать рискованную ставку, но они и семьи должны сначала понять, насколько это рискованно. И преимущество ухода за лекарствами следует понимать как уменьшение побочных эффектов и осложнений. Не должно быть иллюзорных обещаний, что прекращение лечения уменьшит психотические симптомы. Доктринер Боба, идеологические и односторонние предупреждения о вреде медицины могут привести к безрассудному риску.
Я надеюсь, что Боб представит более сбалансированную и объективную точку зрения в своих будущих трудах и беседах. Вместо того, чтобы подчеркивать только одну сторону уравнения, он должен уделить должное внимание обеим сторонам. Он должен открыто признать неопределенность и признать возможные ужасные последствия для людей, которые меняют жизненные решения, основываясь на недоказанных гипотезах. Страшные люди, которые нуждаются в них от медикаментов на шатких доказательствах, могут привести к катастрофическим последствиям.
Боб настолько определен в своей позиции, потому что он часто подкрепляется такими электронными письмами от одного из его энтузиастов-последователей: «Просто обновление: мой сын уже почти полгода покидает Zyprexa и Abilify, и он делает все хорошо, не более психотические перерывы или суицидальные компульсии. И во время последнего пребывания в больнице в марте врач сказал, что мы «убиваем» и «пытаем» его, пытаясь снять его с лекарства. Именно ваши книги дали нам смелость не согласиться ».
У меня было много подобных счастливых переживаний, сужающих людей от медикаментов, и я очень поклонник «депривации» – что гораздо сложнее сделать, чем назначать. Я часто видел чудесные эффекты, снижающие лекарственные средства у людей, которые ранее были переоценены.
Но я могу соответствовать счастливой истории Боба со многими сотнями трагических окончаний, когда медсестры были остановлены ненадлежащим образом. Вот один из примеров: у Билла было подростковое начало хронических заблуждений и галлюцинаций, которые вызвали четыре госпитализации до того, как ему исполнилось двадцать. К счастью, он был тогда достаточно стабилизирован на лекарства и психотерапию, чтобы окончить колледж, получить работу, иметь подругу и избежать госпитализации в течение следующих одиннадцати лет. Заблуждения остались в приглушенной форме, с некоторыми обострениями, вызванными стрессом, которые реагировали на кратковременное увеличение количества лекарств и увеличение частоты посещений психотерапии. Прочитав книгу Боба и совет врача, Билл решил попытаться остановить свои лекарства. Все прошло хорошо три месяца, но потом его голоса вернулись впервые за десятилетие, его заблуждения ухудшились, он взволнован и не мог спать. Билл разорвал отношения со своей семьей и девушкой, поехал по пересеченной местности, кончил деньги, был бездомным в течение недели и, наконец, поймал кражу пищи в продуктовом магазине. Когда полицейский прибыл, чтобы арестовать его, Билл (который никогда не был жестоким в своей жизни) боролся с ним на землю, вызывая травму спины. Билл находится в тюрьме и ему грозит десятилетний тюремный срок.
Тюрьмы и улицы заполнены людьми, чья жизнь разрушена, потому что у них нет доступа к медикам, которые им нужны, или они перестали их принимать. У США есть 350 000 психически больных в тюрьмах за преступления, которые в большинстве случаев можно было бы избежать, если бы им было обеспечено надлежащее лечение, достойное жилье и социальная среда с участием всех людей. И 250 000 человек с тяжелыми психическими заболеваниями бездомны.
Мы с Бобом боролись против массового и неуместного чрезмерного использования антипсихотических препаратов. Надеюсь, теперь он почувствует ответственность за то, чтобы присоединиться ко мне, также пояснив, что медикаменты необходимы для некоторых, и что их остановка влечет за собой серьезные риски. В состав избирателей Боба должны входить не только те, кто может делать лучше без медикаментов, но также и те, кто страдает без них. Они без голоса, позорно пренебрегают и подвергаются унизительным жизненным обстоятельствам. Боб мог быть могущественным голосом, чтобы помочь тяжело больным вернуться в человеческий круг.
