Являются ли антипсихотики убийствами пожилых пациентов?

Антипсихотики долго считались наиболее опасными лекарствами, применяемыми в психиатрии. Тогда их репутация ухудшилась.

Это новое доказательство того, что антипсихотики могут нанести вред и даже смерть в сумасшедших (чаще всего пожилых) пациентах, что привело к статьям, подобным тем, которые были опубликованы в Science Times на этой неделе о переопределении. Проблема, как представляется, включает старые лекарства, такие как Haldol и Thorazine, а также более новые, такие как Risperdal, Seroquel и Zyprexa.

В Великобритании положение с наркотиками еще хуже. В «Хранителе» комментарий гериатрического психиатра из «Ливерпуля» содержал заголовок «Скандал с наркотиками, связанный с деменцией», и подзаголовок «Overprescribing antipsychotic drugs для людей с деменцией является симптомом нашего пренебрежения». Член парламента, Пол Burstow (на фото выше), названный предписывающим оскорбительным, и предложил, чтобы обвиняемые были привлечены к ответственности. Министр здравоохранения пообещал провести расследование.

Хорошо, британцы могут пойти за борт, когда дело доходит до выражения неодобрения психотерапевтических препаратов. Иногда кажется, что они не любят поведенческие процедуры намного лучше. Как будто психическое здоровье подрывает национальный характер – достаточно жесткой верхней губы. Но даже наша собственная Администрация по контролю за продуктами и лекарствами поставила предупреждение о черных ямах на антипсихотические препараты, сначала на новых версиях, а теперь, на прошлой неделе, на более старых.

• У вашего ребенка есть психическое расстройство здоровья?
• К клетке или не к клетке? Дело не в этом
• Третий аптечный поселок
• Подведение итогов испытаний NIMH: доказательство эффективной парадигмы ухода?
• Лечение детей с биполярным расстройством

Антипсихотики, начиная с Торазина в 1952 году, были первыми из новых психотерапевтических препаратов – и первые лекарства были протестированы в плацебо-контролируемых исследованиях. Препараты оказались полезными при лечении шизофрении, хотя побочные эффекты, в том числе поздние проявления неврологических синдромов, были ужасающими. К 1955 году появились сообщения о том, что антипсихотики были полезны в так называемом старческом деменции, и к 1980-м годам было твердо установлено, что, как говорится в обзорной статье, «антипсихотические препараты имеют определенную, но ограниченную терапевтическую роль в лечении поведенческих расстройств в домах престарелых с деменцией ».

Врачи ненавидели использовать антипсихотики, но болезни, которые они лечили, также были душераздирающими. В 1990-х годах новое поколение антипсихотиков, казалось, обещало такую ​​же эффективность с меньшим количеством неврологических побочных эффектов. Затем выяснилось, что новые препараты привели к ожирению и диабету – и что фармацевтические дома подавляли соответствующие доказательства. Тем не менее, как и пять лет назад, семейным врачам было предложено использовать антипсихотические препараты у пожилых людей.

Неожиданная новость о превышении смертности начала нарушаться в 2003 году, когда плацебо-контролируемое исследование, которое было сведено к лучшему (оно показало, что низкая доза Risperdal уменьшила агитацию, связанную с деменцией) обнаружила более высокие, но не статистически значимые, показатели сердечно-сосудистой смерти у пациентов учитывая активный препарат. В 2005 году краткий обзор выявил «маленький, повышенный риск смерти» у пациентов с деменцией, учитывая новые антипсихотики. Разница, препарат против плацебо, была в полтора раза, 3,5% по сравнению с 2,3%, в течение десяти-двенадцати недель использования. Беспокойство врачей заключалось в том, что в течение более длительного периода времени изменение риска может быть больше. Причина избыточной смерти была неизвестна, но у пожилых людей лекарства могут вызвать бред, который также по неизвестным причинам связан с увеличением смертности.

• Психиатрия и антипсихиатрия
• Посмотрите, кто просматривает ваши медики
• Предвзятые стандарты публикации препятствуют исследованиям шизофрении
• Интеллект, творчество и мания
• Синдром электронного экрана: непризнанный беспорядок?

Обнаружение риска смерти позднее было распространено на более старые антипсихотические препараты. До сих пор не показалось, что проблема связана с использованием лекарств в его более традиционном использовании, лечении шизофрении. Там, при всех их (очень существенных) недостатках, лекарства могут быть жизненно важными и спасающими жизнь.

Как ни странно, риск смертности среди пожилых людей был обнаружен только потому, что фармацевтические компании предприняли новые испытания, пытаясь получить «указание» FDA на использование антипсихотиков при лечении слабоумия. Это открытие не появилось до тех пор, пока не были проведены довольно обширные исследования; вся история приводит к последующим исследованиям по широко используемым лекарственным средствам. По правде говоря, даже сейчас мы не знаем, какие риски и выгоды у сумасшедших пациентов, для очень краткосрочного и очень длительного использования антипсихотиков, которые являются общими.

Параллельно с изменением понимания риска возникли недоверие к доказательствам способности наркоманов помогать больным, страдающим психическими расстройствами. Спорные 2006 Исследование, проведенное в Новой Англии Журнале медицины пришли к выводу, что «побочные эффекты смещения преимущества в эффективности» новых антипсихотических препаратов у пациентов с болезнью Альцгеймера. Только 32% пациентов хорошо справлялись с Zyprexa, а 21% улучшали плацебо. Предположительно, ответ плацебо был вызван не ожиданием со стороны пациентов с деменцией, а улучшением ухода, которое они получали при участии в исследовании на наркотики. Как я уже сказал в другом месте, «клиническое управление» может быть мощным инструментом на благо.

Несмотря на предложение британского парламента о том, чтобы геритрисы были дисциплинированы для использования антипсихотиков, консенсус в этой области, отраженный в части «Таймс», остается тем, что (как предлагает более ранняя исследовательская литература) с осторожным управлением, лекарства иногда могут быть полезны в пожилые люди. Но риск смерти кажется реальным. В этой популяции наркотики почти наверняка превышены. И при приближении к деменции все согласны с тем, что сначала должна пройти тщательная диагностическая работа с поиском дискретных причин, а также поведенческие подходы, которые переориентируют пациентов и добавляют разнообразие к их дням.