Получение психиатрической помощи в Соединенных Штатах намного сложнее, чем должно быть. Пациенты по всей стране с трудом бронируют встречи для амбулаторного лечения и сталкиваются с серьезными препятствиями, когда дело доходит до получения стационарной психиатрической помощи. Почему это так?
Это во многом потому, что для удовлетворения спроса недостаточно психиатров. Это еще более верно для детей и подростков-психиатров.
Во-первых, немногие студенты-медики выбирают психиатрию. Отчасти это объясняется тем, что многие студенты-медики неявно или явно получают сообщение от одноклассников, учителей и широкой общественности о том, что психиатрия не является «реальной» медициной.
В медицинской школе ученики обычно подвергаются стационарной психиатрии вместо амбулаторной психиатрии, несмотря на то, что практикующие психиатры в подавляющем большинстве работают в амбулаторных условиях. И многие студенты просто не находят амбулаторной психиатрической помощи. Неудивительно, что амбулаторная психиатрия в медицинской школе коррелирует с гораздо большим числом студентов-медиков, которые выбрали возможность выйти на поле.
Борьба со страховыми компаниями
Для сложных вопросов психиатров платят меньше, чем других врачей. Это отчасти потому, что психическое здоровье часто вырезано из общего медицинского страхования, а затем управляется по другому набору правил, часто агрессивной коммерческой компанией. Прибыль увеличивается, когда пациенты не могут фактически использовать услуги психического здоровья, обещанные им по их страховому плану.
Медицинские страховые компании также делают так, чтобы пациенты могли получить необходимую помощь. Даже если эти услуги покрываются по их планам страхования, пациенты и врачи по-прежнему сталкиваются с препятствиями при организации служб охраны психического здоровья.
Один из способов сделать это – потребовать что-то, называемое предварительной авторизацией. Например, прежде чем пациент может быть госпитализирован в стационар для лечения, даже если дело срочно, клиницист должен получить предварительное разрешение страховщика.
В прошлом году мы с коллегами опубликовали исследование и обнаружили, что клиницисты потратили в среднем 38 минут на телефон со страховщиками, получившими разрешение на оплату. И это после того, как клиницисты считают, что пациент нуждается в приеме в стационар, обычно из-за суицидальных мыслей или планов. В нашем исследовании было отказано только в одном запросе из 53, что наглядно иллюстрирует, что эти призывы являются ненужным препятствием для пациентов, которым необходим срочный доступ к стационарной помощи.
Таким образом, требование предварительного разрешения, вероятно, было введено в действие, чтобы препятствовать клиницистам принимать пациентов. Таким образом, это сводится к нормированию медицинского обслуживания, поскольку это затрудняет доступ к необходимым услугам.
И только психиатрические пациенты выделяются для этого исследования – не женщины в родах, а не дети с приступами астмы, а не все, кто нуждается в экстренной аппендэктомии. Но пациент с суицидальными мыслями, нуждающийся в стационарном лечении, должен быть одобрен, прежде чем их можно будет принять. Пока не будет получено предварительное разрешение, нет никакой гарантии, что любая стационарная госпитализация будет покрыта любой страховой компанией. Этот факт не потерян для студентов-медиков, рассматривающих их будущее. Студенты-медики избегают психиатрии отчасти из-за количества споров, которые им могут потребоваться, чтобы обеспечить своим пациентам необходимую им помощь.
Ограниченный доступ
Получение амбулаторной помощи не намного проще. Страховщики поддерживают узкие списки поставщиков внутри сети, эффективно наказывая пациентов, которые видят поставщика, которого нет в их сети. И списки поставщиков внутри сети, которые они поддерживают, часто загружаются бессмысленными именами и номерами.
Несколько лет назад коллеги и я опубликовали документ, в котором мы назвали все 64 объекта, перечисленные в сети, на веб-сайте Blue Cross Blue Shield (BCBS) в большем районе Бостона, утверждая, что его видели в депрессии в отделении неотложной помощи и выписали с инструкцией для наблюдения за психиатром в течение двух недель.
Мы смогли получить только 12% времени и 23% времени, когда мы не возвращались, несмотря на то, что они оставляли два сообщения голосовой почты на неделю. И 23% времени нам сказали, что нам нужно иметь врача первичной помощи на объекте, чтобы получить доступ к психиатрической помощи там.
Требование наличия поставщика первичной медико-санитарной помощи на самом деле является скрытым способом, позволяющим ограничить объем предоставляемой им психиатрической помощи. Учитывая, что страховщики так мало платят за психиатрическую помощь, все, что предлагают эти услуги, обычно делается с финансовой потерей. Поскольку это проигравший деньги, медицинские учреждения часто устанавливают строгие ограничения доступа к доступу к службам психического здоровья.
Совсем недавно, используя базу данных BCBS, мы с коллегами назвали 360 отдельных психиатров в Хьюстоне, Чикаго и Бостоне, которые были перечислены в сети. Мы использовали аналогичный сценарий, как и раньше, только на этот раз мы изменили тип оплаты, заявив, что у нас есть BCBS или Medicare , или что мы готовы платить из своего кармана.
Мы смогли получить встречи в 26% случаев. Хотя мы чаще получали встречи с использованием BCBS или самоплачиванием по сравнению с Medicare, эта разница была незначительной, и результаты не сильно различались в трех городах.
Двадцать три процента психиатров просто не вернули ни один из наших телефонных звонков. Шестнадцать процентов телефонных номеров были неправильными и включали ювелирный магазин, бутик и ресторан McDonald's. (Хотели бы вы Big Mac с вашим Prozac?) Кроме того, 15% практики были полными и не принимали новых пациентов, а еще 10% психиатров не видели общих взрослых амбулаторных пациентов.
Что нужно: больше врачей и комплексный уход
Эти данные соответствуют национальным данным, свидетельствующим о том, что две трети врачей первичной медико-санитарной помощи в США не могут получать амбулаторные услуги в области психического здоровья для пациентов, которые в них нуждаются. Эти и другие данные дополняют растущие доказательства того, что система психического здоровья труднодоступна для потребителей.
Несомненно, больше психиатров увеличит доступ. Создание психиатрии более привлекательной области для студентов-медиков, чтобы войти, в том числе посредством таких мер, как интеграция психиатрической помощи с первичной медико-санитарной помощью для снижения стигмы и оказания гораздо большей помощи амбулаторной психиатрии. Так будет увеличиваться возмещение расходов на психиатрическую помощь.
Если бы у нас была система здравоохранения, которая не была ориентирована на прибыль – улучшенная система Medicare для всей системы была бы идеальной – тогда я бы сказал, что многие препятствия для доступа к необходимой психиатрической помощи могут быть устранены, и пациенты могут получить необходимую помощь без ненужные препятствия, которые, похоже, созданы только для получения большей прибыли для страховщиков.
